嘉定区应急管理局

2021年4月24日下午16时33分，位于嘉定工业区兴荣路399号厂区12幢厂房的上海福尚圆食品科技有限公司内，包装工袁光喜在内包装区操作包装机分袋包装粉圆，发现包装机上的干燥剂用完了，就从旁边的储藏柜内拿出一卷新的干燥剂，在未关闭包装机的情况下爬到包装机上更换干燥剂，更换完毕后，其将头伸进包装机下料口查看，下料口升起挤压住袁光喜头颈部，导致死亡事故发生。事故发生后，依据相关法律法规，上海市嘉定区应急管理局会同相关部门组织事故调查组展开调查。事故调查报告于2021年6月24日获嘉定区人民政府批复同意。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》（安委办〔2021〕4号）、《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》、《上海市应急管理局关于生产安全事故后评估工作的指导意见》、《嘉定区生产安全事故后评估工作实施意见》等相关法律法规和规范性文件要求，为进一步强化生产安全事故责任追究，督促此次事故责任单位将整改措施落实到位，促进责任单位落实安全生产主体责任，按照“四不放过”原则，对此次事故责任单位、责任人员的事故责任追究和整改措施落实情况展开事故后现场核查评估。嘉定区应急局会同区公安分局、区总工会、区监察委、嘉定工业区管委会组成“上海福尚圆食品科技有限公司4.24机械伤害一般事故后评估组”，并邀请上海黛悟安全技术咨询有限公司技术人员共同参加。评估组通过资料审查、座谈问询、查阅文件、走访核查等方式，对上海福尚圆食品科技有限公司“4.24”机械伤害一般事故责任追究及整改措施落实情况进行事故后评估。

一、评估工作开展情况

2022年6月，嘉定区应急管理局专门制定《2022年嘉定区应急管理局安全生产事故后评估工作计划》，明确了评估对象、评估内容、评估方法及工作安排。2022年6月27日，区应急管理局会召开评估工作启动会议，启动、部署评估工作。

二、事故责任追究落实情况

（一）行政处罚落实情况

评估组查阅相关材料，嘉定区应急管理局于2021年8月24日向上海福尚圆食品科技有限公司及责任人员公司监事王永元依法做出行政处罚决定。截止目前，事故责任单位及责任人均已缴纳了行政处罚款。

（二）其它责任追究落实情况

上海福尚圆食品科技有限公司根据公司相关规定对厂务经理游大哲做出经济处罚：扣款10000元，对车间主任陈航做出经济处罚：扣款5000元，对包装车间组长文海做出经济处罚：扣款2000元。

三、企业整改措施落实情况

1. 上海福尚圆食品科技有限公司事故后已将事故包装机报废，重新采购了全封闭式加装防护罩的包装机，全面提升了设备本质化安全水平。

2. 上海福尚圆食品科技有限公司于2021年10月，重新修订了《安全生产责任制》、《安全生产管理制度》、《安全操作规程》；于2021年9月13日，组织员工开展安全操作规程的学习，2022年7月29日，组织全员开展安全生产责任制、安全生产管理制度等文件的学习。

3. 上海福尚圆食品科技有限公司加强安全教育和培训工作，自2021年5月至2022年7月，组织开展了“4.24安全事故”、“设备操作安全使用”、“三级安全教育”、“消防安全”、“职业健康安全”、“安全生产十大定律”、“安全生产基本知识”、“安全生产教育、检查制度”、“6S管理”、“安全生产奖惩办法”等各类安全培训教育工作。

4. 上海福尚圆食品科技有限公司加强生产安全事故隐患排查治理，于2022年8月10日制定《现场安全检查计划》，并组织对机器设备安全性实施安全隐患排查，落实本质化安全改进措施，落实现场的警示标志进行自查自改等各项生产安全事故隐患排查治理的工作。

四、评估结论

评估组通过专题会议、人员访谈、资料核查、现场走访、文件调查等形式，对“上海福尚圆食品科技有限公司“4.24”机械伤害一般事故责任追究及整改措施落实情况”进行事故后评估后认为：该起事故责任单位和责任人的责任追究工作已完成，涉事企业事故预防与安全整改工作均已落实。

五、意见和建议

第一，安全生产工作必须涵盖到公司各个生产经营环节，夯实安全管理基础、提高设备本质安全程度、加强人员安全意识、落实企业安全生产主体责任。加大检查力度，增加隐患排查频次，提高隐患整改率，消除各类安全风险隐患。

第二，完善设备设施维护保养的制度，建立各设备设施的运行台账，避免因疏漏造成管理缺陷。安全设施在检修后应及时恢复，避免引发事故。全面推进安全生产责任体系建设，不断提升安全管理水平和自主管理能力。

上海福尚圆食品科技有限公司

“4.24机械伤害一般事故”事故后评估组

2022年10月15日