嘉定区应急管理局

2021年8月17日上午8时21分35秒，位于嘉定区南翔镇蕴北公路1755弄6号场所内，上海恒域电器设备有限公司委托李芳月（自然人）驾驶货车到达位于南翔镇蕴北公路1755弄6号的铁大公司门口送货。上海铁大电信科技股份有限公司卢斌操作一辆停在仓库门口的门架前移式全电动堆垛车从货车车兜内叉取防雷分线柜卸至地面，李芳月则在卸防雷分线柜的过程中扶着柜体。两人先卸了两台防雷分线柜。8时21分35秒，在卸第三台防雷分线柜时，堆垛车叉齿上的防雷分线柜在下降至地面过程中底部碰到堆垛车车架后向前倾倒下，将站在堆垛车前面扶着防雷分线柜的李芳月压在柜体下面，造成李芳月死亡。事故发生后，依据相关法律法规，上海市嘉定区应急管理局会同相关部门组成事故调查组展开调查。事故调查报告于2021年10月26日获嘉定区人民政府批复同意。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》（安委办〔2021〕4号）、《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》、《上海市应急管理局关于生产安全事故后评估工作的指导意见》、《嘉定区生产安全事故后评估工作实施意见》等相关法律法规和规范性文件要求，为进一步强化生产安全事故责任追究，督促此次事故责任单位将整改措施落实到位，促进责任单位落实安全生产主体责任，按照“四不放过”原则，对此次事故责任单位、责任人员的事故责任追究和整改措施落实情况展开事故后现场核查评估。嘉定区应急局会同区公安分局、区总工会等部门组成“嘉定区南翔镇蕴北公路1755弄6号场所“8.17”物体打击事故后评估组”，并邀请上海黛悟安全技术咨询有限公司技术人员共同参加。评估组通过资料审查、座谈问询、查阅文件、走访核查等方式，对嘉定区南翔镇蕴北公路1755弄6号场所“8.17”物体打击事故责任追究及整改措施落实情况进行事故后评估。

一、评估工作开展情况

2022年6月，嘉定区应急管理局专门制定《2022年嘉定区应急管理局安全生产事故后评估工作计划》，明确了评估对象、评估内容、评估方法及工作安排。2022年6月27日，区应急管理局牵头召开评估工作启动会议，启动、部署评估工作。

二、事故责任追究落实情况

（一）行政处罚落实情况

1、评估组查阅相关材料，嘉定区应急管理局于2021年12月3日向上海恒域电器设备有限公司做出行政处罚决定，于2021年12月17日批准同意上海恒域电器设备有限公司分期缴纳罚款。上海恒域电器设备有限公司于2021年12月21日缴纳第一期行政罚款壹拾万元，于2022年6月14日缴纳第二期行政罚款壹拾万元。截止目前，事故责任单位已缴纳两期罚款，剩余罚款需于2022年12月31日前继续缴纳。

2、评估组查阅相关材料，嘉定区应急管理局于2021年12月3日，向上海恒域电器设备有限公司法定代表人、总经理汪根国依法做出行政处罚决定。向上海铁大电信科技股份有限公司南翔厂区采购主管卢斌、总经理助理、南翔厂区负责人马全松依法做出行政处罚决定。截止目前，两家事故责任单位责任人均已缴纳了行政处罚款。

3、评估组查阅相关材料，嘉定区市场监督管理局于2021年12月17日，向上海铁大电信科技股份有限公司做出行政处罚决定。截止目前，事故责任单位已缴纳了行政处罚款。

（二）其它责任追究落实情况

上海恒域电器设备有限公司按照公司相关规定对陈学用做出处理决定：扣款壹万元。陈学用于2021年12月4日缴纳罚款壹万元。

三、企业整改措施落实情况

1、上海恒域电器设备有限公司在进一步规范供应商准入、管控、评估、考核等方面，提供了《供应商管理制度》；提供了与上海铁大电信科技股份有限公司签订的《安全生产管理协议书》；提供了《合格供应商准入表》、《合格供应商评审表》、《供应商考核表》；提供了《货运装卸运输风险控制措施》等文件资料。

2、上海铁大电信科技股份有限公司在规章制度的建立、健全，落实主体责任，加强管理人员、作业人员安全生产教育培训等方面，提供了《安全生产管理制度汇编》《安全管理控制程序》、《岗位职责》、《安全组织机构图》、《安全生产责任制考核记录》、《生产安全劳动保护控制程序》等文件；提供了2021年8月份组织的“事故专项培训”、2021年9月份组织的“生产消防安全培训”管理人员培训照片、培训效果评价等依据；提供了2022年3月17日组织的全员安全生产培训记录、新入职员工三级安全教育培训记录卡、安全考试试卷等依据；提供了《安全隐患排查方案》、《车间管理制度》、《厂房、仓库安全隐患核查表》、《隐患登记治理台账》、《事故整改报告》等文件资料。

四、评估结论

评估组通过专题会议、人员访谈、资料核查、现场走访、文件调查等形式，对“嘉定区南翔镇蕴北公路1755弄6号场所“8.17”物体打击事故责任追究及整改措施落实情况”进行事故后评估后认为：该起事故责任单位上海恒域电器设备有限公司行政处罚尚未完全执行完成，需继续跟踪。两家责任单位责任人的责任追究工作已完成，涉事企业事故预防与安全整改工作均已落实。

五、意见和建议

1、上海恒域电器设备有限公司应进一步加强对供应商的资格预审、选择、服务前准备、作业过程监督、提供的产品、技术服务、表现评估、续用等进行管理，建立相关方的名录和档案。严禁将项目发包给不具备相应资质的供应商，在签订安全生产管理协议时，应当明确规定双方的安全生产责任和义务。根据供应商提供的服务作业性质和行为定期识别服务行为风险，采取行之有效的风险控制措施，并对其安全绩效进行监测，杜绝以包代管现象，将安全绩效与续用挂钩。

2、上海铁大电信科技股份有限公司应按规定设置安全生产管理机构，配备安全生产管理人员。主要负责人应按照中华人民共和国安全生产法律法规赋予的职责，全面负责安全生产工作，并履行安全生产义务。应对操作岗位人员进行安全教育和生产技能培训，使其熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，并确认其能力符合岗位要求。建立全员安全生产责任制，明确各级部门和人员的安全生产职责。应组织事故隐患排查工作，对隐患进行分析评估，确定隐患等级，登记建档，及时采取有效的治理措施。

嘉定区南翔镇蕴北公路1755弄6号

场所“8.17”物体打击一般事故后评估组

                                                                               2022年11月28日