嘉定区应急管理局

2020年7月9日14时30分许，位于嘉定区马陆镇思星路8号的上海昱朗国际物流有限公司内，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失130万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）、《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

上海昱朗国际物流有限公司（以下简称：昱朗公司），类型：有限责任公司（自然人独资），住所：上海市嘉定区马陆镇北管村思星路8号4幢A区，法定代表人：曹军，注册资本：人民币200万元整，成立日期：2019年3月19日，营业期限：2019年3月19日至2049年3月18日，经营范围：国际货物运输代理，供应链管理，装卸服务，货物运输代理，商务咨询，电子商务（不得从事增值电信、金融业务），从事货物及技术进出口业务，机械设备租赁（不得从事金融租赁），委托房屋租赁。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

（二）事故场所情况

1.2018年11月29日，上海思达家具有限公司与昱朗公司签订了《房地产租赁合同》，将位于嘉定区马陆镇思星路8号（房地产权证号：沪房地嘉字2013第002684）内的第3幢、4幢厂房出租给了昱朗公司，租赁期限自2019年7月1日起至2029年6月30日止。

2.因业务需要，昱朗公司打算将承租的第4幢厂房改造成带月台的仓储仓库，公司法定代表人曹军于2020年7月2日临时雇佣了范连昌负责前来施工，施工内容包括搭建月台、仓库门改造及室内地坪做到跟月台一样的高度。范连昌叫来了周广银夫妇、范连刚等施工人员，因施工过程中需要焊接及拆墙的施工，范连昌又通过曹军叫来了两名焊工、一台镐头机及镐头机驾驶员。

昱朗公司未建立安全生产责任制及安全生产规章制度，未对改造施工制定施工方案，也未对施工人员进行规范的安全生产教育培训。

3.上海思达家具有限公司与昱朗公司在签订的《房地产租赁合同》中约定：“租赁期间，承租方不得在原有租赁财产范围内新建任何建筑物。因承租方使用需要，经出租方书面同意后，承租方可自费对租赁财产在室内进行改建、装修和增加设备……”。

昱朗公司在进行厂房改造前未经上海思达家具有限公司书面同意。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2020年7月9日上午6时，范连昌、范连刚、周广银夫妇及两名焊工在第4幢厂房里面打地基。下午13时30分，范连刚、周广银夫妇准备给已经被拆掉门框的仓库门抹水泥砂浆，三人从库房里取来了脚手架并安装在施工位置。14时30分许，在和好水泥砂浆后，周广银爬到了脚手架上准备抹水泥砂浆，范连刚在一旁准备抹水泥砂浆的工具。在范连刚也准备爬上脚手架的时候，脚手架上方的混凝土门梁突然掉了下来，将脚手架及在脚手架上的周广银砸落至地面。

（二）救援情况

在脚手架下面递送水泥桶的周广银妻子及周围其他工友听到砸落的声响后立即上前查看，发现周广银躺在地上，人已经没有了知觉。范连昌随即拨打了“120”急救电话，“120”救护人员到场对周广银进行了现场抢救后，宣布周广银死亡。

公安部门出具的居民死亡确认书确认周广银死亡原因为“颅脑损伤”。

三、事故造成的伤亡和损失

（一）人员伤亡情况

死者信息：周广银，男，汉族，52岁，户籍地址：河南省民权县老颜集乡周王村委，系范连昌叫来的工人。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失人民币130万元。

四、现场勘查情况

现场可见：第4幢厂房自西向东第5扇仓库门南侧地面有1段砸落的混凝土门梁（长6.5米、宽0.58米、厚0.25米）；门梁两端有2个被砸到变形的钢制脚手架，脚手架北侧地面上有一辆装有水泥砂浆的劳动车、若干水泥桶和砌墙工具；门梁北侧有1扇砸落变形的窗户；门梁原离地高约5米；死者周广银头西脚东躺在门梁南侧，身边有大片血迹，旁边有1顶被砸坏的安全帽。（详见事故现场照片）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

现场施工组织不合理。在门框已被完全拆除的情况下，未考虑到门框上方混凝土门梁的承重，在没有任何防护措施的情况下，搭设脚手架在门梁下方进行施工，门梁因无安全支撑导致掉落，是事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）昱朗未制定并严格落实安全生产责任制及安全生产规章制度，未建立施工方案及安全操作规程，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）昱朗公司对施工人员安全生产教育和培训缺失，致使施工人员安全意识淡薄，安全知识缺乏，未能预估到施工现场存在的安全风险，是导致事故发生的间接原因之二。

（3）昱朗公司施工现场安全管理缺失，未能及时发现施工现场存在的事故隐患，从而采取必要的防范措施及时消除安全隐患，是导致事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

根据事故调查取证及事故现场的检查情况，事故调查组认定本起事故为一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.施工人员周广银，安全意识淡薄，安全知识缺乏，未能预估到施工现场存在的安全风险，在混凝土门梁没有任何支撑保护的情况下，进入门梁下方进行作业，对事故的发生负有一定责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.施工负责人范连昌，对施工人员安全生产教育培训缺失；施工现场安全管理缺失，未能及时发现并消除施工现场存在的安全生产隐患，对事故发生负有管理责任。责成昱朗公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

3.昱朗公司法定代表人曹军，作为公司的总负责人，未建立并严格落实安全生产责任制及安全生产管理规章制度；未对改造施工组织制定施工方案；未对施工人员进行安全生产教育和培训；未及时发现并消除施工作业存在的安全生产隐患，对事故发生负有领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定给予行政处罚。

（二）对事故单位的责任认定和处理建议

昱朗公司未制定并严格落实安全生产责任制及安全生产规章制度，改造施工未制订施工方案及安全操作规程；对施工人员安全生产教育和培训缺失；作业现场安全管理缺失，未能及时发现并消除施工现场存在的事故隐患，对事故发生负有重要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）昱朗公司要深刻吸取事故教训，严格遵守国家安全生产的法律、法规和标准，建立、健全并严格落实公司安全生产责任制和安全生产规章制度。

（二）昱朗公司要加强安全生产教育培训和安全技术交底的针对性，提高作业人员的安全意识，保证作业人员具备必要的安全生产知识。

（三）昱朗公司要加强对改造工程的安全管理，针对施工的具体情况，组织制订专门的施工方案，落实各项安全生产措施；落实专人加强现场安全检查，及时发现和消除各种安全事故隐患。

                             2020年9月1日