嘉定区应急管理局

2020年7月26日12时许，位于嘉定区马陆镇嘉新公路835弄15号的上海沪哲物流有限公司仓库外，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故单位及个人情况

1.上海沪哲物流有限公司（以下简称“沪哲公司”），类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：上海市金山区金山卫镇穿心路360号302室，法定代表人：尧淑芬，注册资本：人民币518.0000万元整，成立日期：2009年12月11日，营业期限：2009年12月11日至不约定期限，经营范围：道路货物运输(除危险化学品),国内道路货物运输代理,仓储(除危险品),装卸服务,五金交电,汽摩配件,建筑装潢材料,日用百货销售。【依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动】

沪哲公司于2009年由姜小华、姜水华兄弟二人创办，法定代表人由姜小华妻子尧淑芬担任，主要从事物流仓储业务，公司日常经营由总经理姜小华全面负责，尧淑芬主要负责客服方面工作，姜水华不参与公司的经营管理。

2.范先怀，自然人，男，47岁，汉族，户籍地址：安徽省六安市寿县张李乡塘北村范郢队，从事装卸货业务。

（二）事故相关业务情况

沪哲公司将货物装卸业务外包，原先外包给自然人张多宪，有装卸货的业务沪哲公司联系张多宪，张多宪带着范先怀一起来做；后因张多宪忙于其他业务，沪哲公司就直接联系范先怀，由范先怀带人来做沪哲公司的货物装卸。沪哲公司总经理姜小华以个人名义与张多宪签订过关于人力搬运、货物装卸外包的《承揽合同》，张多宪承认签订过合同，但对沪哲公司提供的2019年11月1日姜小华与张多宪签订的有效期自2019年11月1日至2020年10月30日的《承揽合同》不认可，称其2019年11月份已经不给沪哲公司干活了。姜小华、尧淑芬称与范先怀也签订过《承揽合同》，但未能提供。沪哲公司提供了2019年11月2日至2020年7月26日与范先怀的装卸货结账明细单。

张多宪、范先怀均为自然人，未注册公司。

2020年7月24日，沪哲公司员工高童辉联系范先怀，要求其在7月24日、7月25日、7月26日三天给沪哲公司装货。高童辉还联系了从事运输生意的货车司机刘鹏飞开车来运货。

（三）事故场所情况

沪哲公司经营地址位于嘉新公路835弄55号内，因货物过多，该场所内堆放不下。2020年5月，沪哲公司总经理姜小华向老乡临时租下了其位于嘉新公路835弄15号内的一处仓库，租期自2020年5月至2020年8月底止，双方未签订租赁合同，仅口头承诺了每月租金为17,000元。

二、事故发生经过和救援报告情况

（一）事故发生经过

2020年7月26日上午，范先怀带了金巨龙（范先怀姑父）来到马陆镇嘉新公路835弄15号的沪哲公司仓库装货，上午装满两货车后，二人各自回家吃饭并约定下午再到沪哲公司碰头继续装货。金巨龙吃完午饭后临时有事就安排了其儿子金茂合去和范先怀一起装货。

7月26日11时许，刘鹏飞驾驶牌号沪D94560厢式货车来到嘉新公路835弄15号仓库外准备装货。12时许，范先怀午饭后回到嘉新公路835弄15号仓库开始装货，沪哲公司叉车工王红燕驾驶叉车将仓库内需要装车的一托板货物叉送至厢式货车左侧前半段的地面上后，将叉车停在仓库门口，然后站在厢式货车左后侧地面看出货单；刘鹏飞站在仓库门南面的墙边打电话；范先怀站在厢式货车上的车厢边开始搬货，在搬运第二箱货物的时候，范先怀从货车车厢上跌落至地面，仰面躺倒在地上，手捂着头部，表情痛苦，说不出话，身旁有一同摔落的一箱货物。

（二）事故救援情况

刘鹏飞、王红燕发现范先怀跌落至地面后立即上前查看，刘鹏飞随即拨打了“120”急救电话，王红燕电话通知沪哲公司仓库主管尧有泉赶到现场。10多分钟后，“120”救护人员到场，尧有泉及随后赶到的金茂合一起将范先怀送至嘉定区瑞金北院救治。2020年8月19日，范先怀因医治无效死亡。

上海交通大学医学院附属瑞金医院北院出具的居民死亡医学证明书确认，范先怀主要死亡原因为“脑外伤”。

（三）事故报告情况

事故发生后，沪哲公司现场人员王红燕立即电话报告仓库主管尧有泉；7月26日12时50分许，尧有泉向正在康定旅游的姜小华电话报告，姜小华要求尧有泉赶紧报“120”，姜小华、尧淑芬夫妇接报后于7月27日凌晨从康定赶回太仓家中。

范先怀被送往医院后，沪哲公司王红燕、陈红杰和货车司机刘鹏飞继续将剩下的货物装完，货车离开。事故现场被破坏。

沪哲公司在事故发生后未及时向镇安全办及区应急管理局报告。

尧有泉陪范先怀到医院后付了挂号、“120”救护车的费用后返回沪哲公司。金茂和在医院找不到尧有泉后，就赶到沪哲公司并打了“110”报警电话。

7月26日15时53分，“110”接到金茂和报警。

7月26日16时许，公安嘉定分局戬浜派出所通知嘉定区马陆镇政府值班室，告知位于马陆镇嘉新公路835弄15号有事故发生，伤者已送往瑞金北院治疗。马陆镇安全办工作人员接到镇政府值班室电话后，于16时45分许赶到嘉新公路835弄15号场所，发现相关企业大门紧闭，未寻得现场负责人，也无其他车辆及人员，询问相邻企业人员，也不清楚相关情况，故未在第一时间将事故情况上报区应急管理局。

7月27日上午，镇安全办联系戬浜派出所，得知伤者仍在救治，具体情况不明。

7月28日下午14时许，一名伤者家属联系镇安全办，告知伤者情况危重，并在戬浜派出所制作相关笔录。镇安全办核实相关情况后，遂将情况口头报告区应急管理局。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：范先怀，男，47岁，汉族，户籍地址：安徽省六安市寿县张李乡塘北村范郢队，平时承接装卸货业务，事故发生时在为沪哲公司装货。

（二）事故直接经济损失

事故发生后沪哲公司向范先怀家属支付了12万元，后续赔偿未定。

四、现场勘查情况

经现场作业人员询问笔录陈述及还原事故现场：车牌号沪D94560厢式货车停在马陆镇嘉新公路835弄15号场所内进门通道北侧靠东面墙处；货车西北面有一个仓库，叉车停在仓库门口；货车左侧两扇车厢门呈开启状态，前侧车厢门西侧地面上放有一托板货物，共计10箱（每箱货物尺寸：长1.2米、宽0.8米、厚0.18米，每箱货物重量：14公斤）；货车前车厢内装有1箱货物，范先怀躺在地上，身边有1箱摔落的货物；货车车厢平台面至地面距离为1.2米。（详见还原事故现场照片）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

范先怀安全意识淡薄，未预估到潜在的危险，在未佩戴任何安全防护装备的情况下，站立于货车车厢边缘处搬运货物，失足坠落至地面，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）沪哲公司装货作业现场安全监管缺失，装货现场未明确安全监护人员；未能及时发现和消除工作中存在的安全隐患；未严格督促作业人员落实必要的安全防护措施是导致事故发生的间接原因之一。

（2）沪哲公司对外来作业人员安全生产教育和培训缺失，致使作业人员缺乏安全意识和必要的安全知识，是导致事故发生的间接原因之二。

（3）沪哲公司未制定并严格落实安全生产责任制，《安全生产管理制度》制定不细，装卸货作业未制定明确的安全操作规程，是导致事故发生的间接原因之三。

（4）沪哲公司未严格审核业务承包人的安全生产条件及相应资质，未对业务承包方的安全生产工作进行统一协调、管理，是导致事故发生的间接原因之四。

（二）事故性质

事故调查组经调查认定：本起事故为一起迟报的一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.范先怀安全意识淡薄，未预估到潜在的危险，在未佩戴任何安全防护装备的情况下，站立于货车车厢边缘处搬运货物，失足坠落至地面，对该起事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.沪哲公司仓库主管尧有泉，具体负责公司安全生产工作，装货作业现场安全监管缺失，未能及时发现和消除装货作业中存在的安全隐患，未严格督促作业人员落实必要的安全防护措施，事故发生后未妥善保护现场，对事故发生负有管理责任。责成沪哲公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

3.沪哲公司总经理姜小华，全面负责公司日常经营管理，未建立健全并严格落实安全生产责任制及安全生产规章制度；发包业务未严格审核业务承包人的安全生产条件及相应资质；接到事故报告后未及时向负有安全生产监督管理职责的部门报告；对员工安全生产教育和培训不到位，致使员工缺乏必要的安全知识，现场安全生产管理缺失，未能及时发现和消除工作中存在的安全隐患，事故发生后未能妥善保护现场；对事故发生负有领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条之规定给予行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

沪哲公司未建立健全并严格落实安全生产责任制及安全生产规章制度；装货现场未明确安全监护人员，作业现场安全监管缺失；未能及时发现和消除工作中存在的安全隐患；未严格督促作业人员落实必要的安全防护措施；对外来作业人员安全生产教育和培训缺失，致使作业人员缺乏安全意识和必要的安全知识；未严格审核业务承包人的安全生产条件及相应资质，未对承包方的安全生产工作进行统一协调、管理，对事故发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定给予行政处罚。

（三）对监管单位的处理建议

马陆镇安全办在接到事故信息后，未认真履行工作职责，未在规定时限内向嘉定区应急管理局上报事故情况，鉴于迟报原因主要系涉事企业未及时报告，导致对人员伤势及事故严重程度误判造成，建议吸取教训，对相关人员批评教育，并认真学习《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定，防止类似情况再次发生。

七、整改防范措施建议

（一）沪哲公司要深刻吸取事故教训，建立、健全并严格落实公司安全生产责任制和安全生产规章制度，加强作业现场的安全生产管理，落实各项安全生产措施，及时发现和消除各种安全事故隐患。

（二）沪哲公司要切实加强对外来作业人员的安全生产教育和培训，提高从业人员的安全生产意识，落实必要的安全防护措施。

（三）沪哲公司要切实提高企业安全生产的主体责任意识，认真落实安全生产主体责任，要严格审核业务承包人的安全生产条件及相应资质，对业务承包方的安全生产工作进行统一协调、管理。

（四）马陆镇安全办要严格规范生产安全（工矿商贸）事故信息报告和上报工作，切实落实《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》等法律法规和文件要求，杜绝此类情况再次发生。

2020年9月24日