嘉定区应急管理局

2020年9月22日14时35分许，位于嘉定工业区北和公路268号的亿森（上海）模具有限公司内，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币150万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故单位情况

浙江辰刚钢结构有限公司（以下简称“辰刚公司”），类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：浙江省台州市临海市头门港新区北洋三路3号（汇龙电机有限公司第二幢），法定代表人：张建平，注册资本：贰仟零叁拾叁万元整，成立日期：2019年09月17日，营业期限：2019年09月17日至长期，经营范围：钢结构工程、房屋建筑工程施工，钢结构设计、制作、加工；金属门窗制作、安装；板材加工、销售；五金、建材、金属材料销售；环保设备制造、销售；货物及技术进出口。【依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动】

辰刚公司于2019年成立，法定代表人张建平占股95%、张建平姐夫毛荣辉占股5%，主要从事钢结构的制作、加工、安装，公司日常经营由张建平全面负责。

（二）事故相关业务情况

辰刚公司于2013年开始与亿森（上海）模具有限公司（以下简称“亿森公司”）长期保持合作，亿森公司内的厂房维修、维护等工作均交由辰刚公司负责施工。

2019年，亿森公司需要在厂区建造钢结构厂房两跨和液压操作钢结构平台一个，逐将该工程交由辰刚公司，双方于2019年11月20日签订了《建造钢结构厂房协议书》。合同甲方亿森公司（采购王文忠签字），乙方辰刚公司（张建平签字），总价为人民币268万元。合同约定钢结构厂房内需要安装双梁行车，乙方要将钢结构厂房部件用高强度螺栓连接，达到可以分开拆下来的要求。签订合同后辰刚公司于2020年7月底将钢结构厂房搭建完毕。

厂房搭建好后，亿森公司购买了一台行车，在安装到东跨钢结构厂房内时，由于屋顶太低无法安装，王文忠找到辰刚公司施工现场负责人马昌龙，要求马昌龙将东跨钢结构厂房屋顶彩钢板拆除一部分以方便安装行车。马昌龙遂安排人员拆除了屋顶南起第五跨（第五、第六根主梁之间）中间的7张彩钢板、1张采光板及三根南北向的C型钢。2020年9月22日，行车已安装完成，马昌龙安排了7名施工人员进场重新安装前期拆除的彩钢板、采光板、C型钢。

马昌龙及7名施工人员均未与辰刚公司签订劳动合同。

二、事故发生经过和救援报告情况

（一）事故发生经过

2020年9月22日下午14时35分，马广正、杨朝红、杨献怀、杨华、杜修波、李金强6人在东跨钢结构厂房屋顶作业。马广正与杨朝红在南起第四跨彩钢板中间位置收电线，杜修波、李金强在屋顶的最南面装女儿墙内板，杨献怀在打第四跨防水板西面的铆钉，杨华在第五跨西面使用手枪钻固定采光板螺丝。

突然，马广正听到杨华工作处传来“哗啦”一声，连忙往杨华那边看去，发现杨华不见了，采光板破了一个大洞。

（二）事故救援情况

马广正发现杨华不见了，采光板也破了一个洞，连忙给在地面的马昌龙打电话，在东跨钢结构厂房大门口的马昌龙接到电话后马上跑到厂房内查看，发现杨华跪倒在厂房中间靠南的两台设备中间，头朝东、面朝下，整个人蜷缩成一团，发出“哼”的声音。马昌龙立即拨打了“120”急救电话求救，10多分钟后，“120”救护人员到场将杨华送至嘉定区中心医院抢救。16时许，杨华抢救无效死亡。

嘉定区中心医院出具的《居民死亡医学证明书》确认，杨华死亡原因为“特重型颅脑外伤引起的脑干功能衰竭”。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：杨华，男，49岁，汉族，户籍地址：江苏省丰县大沙河镇杨集1组87号，系辰刚公司的施工人员，未与辰刚公司签订劳动合同。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币150万元。

四、现场勘查情况

现场可见：位于亿森公司厂区西部的两跨钢结构厂房已经搭建完毕，东跨钢结构厂房（事故发生场所）东西宽17米，屋顶包括南北两边的边梁共有14根主梁，13跨彩钢板，11块采光板；屋顶第五跨彩钢板中间的采光板（南起第4块）最西侧破损垂下，破损处屋顶离地约15.4米；采光板总长15.5米，宽0.84米；破损采光板下方，离地约11.1米处安装在西墙上的4根行车供电滑触线向下变形弯曲；破损采光板下方地面，有两台设备南北向平行摆放，中间夹缝最宽处0.65米，最窄处0.48米。（详见还原事故现场照片）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

杨华安全意识淡薄，作业方式不当，在未采取任何安全防护措施的情况下，站立于采光板上安装固定螺丝，采光板破裂致使其坠落至地面，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）辰刚公司作业现场安全管理缺失，高处作业未落实必要的安全防护措施，未落实安全管理人员现场监管，未能及时发现和消除工作中存在的安全隐患，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）辰刚公司对作业人员安全生产教育和培训缺失，致使作业人员缺乏安全意识和必要的安全知识，是导致事故发生的间接原因之二。

（3）辰刚公司未制定并严格落实安全生产责任制及安全生产规章制度，未制定高处作业安全操作规程，是导致事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

经调查认定：本起事故为一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.杨华安全意识淡薄，作业方式不当，在未采取任何安全防护措施的情况下，站立于采光板上安装固定螺丝，采光板破裂致使其坠落至地面，对事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2. 辰刚公司现场负责人马昌龙，作为施工现场负责人，作业现场安全管理缺失，高处作业未落实必要的安全防护措施，对施工人员安全生产教育和培训缺失，致使作业人员缺乏必要的安全意识和安全知识，未能及时发现并消除现场存在的事故隐患，未能及时发现并制止作业人员的冒险作业行为，对事故发生负有管理责任。责成辰刚公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

3.辰刚公司法定代表人张建平，全面负责公司日常经营管理，未建立并严格落实安全生产责任制及安全生产规章制度，未制定高处作业的安全操作规程，对作业人员安全生产教育和培训缺失，致使员工缺乏必要的安全知识，作业现场安全生产管理缺失，对事故发生负有领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定给予行政处罚。

4.亿森公司采购王文忠，作为亿森公司的工程负责人，对辰刚公司施工现场的安全生产工作督促不够，对辰刚公司施工现场监督检查不力，未能及时发现并消除高处作业现场存在的事故隐患，未能及时发现并制止高处作业人员的冒险作业行为，对事故发生负有管理责任。责成亿森公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

5.亿森公司生产部副部长郭高峰，负责亿森公司全公司的安全生产工作，对辰刚公司施工现场的安全生产工作督促不够，对辰刚公司施工现场监督检查不力，未能及时发现并消除高处作业现场存在的事故隐患，未能及时发现并制止高处作业人员的冒险作业行为，对事故发生负有管理责任。责成亿森公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

辰刚公司未建立并严格落实安全生产责任制及安全生产规章制度，未制定高处作业安全操作规程，作业现场安全管理缺失，高处作业未落实必要的安全防护措施，未落实安全管理人员现场监管，未能及时发现和消除工作中存在的安全隐患，对作业人员安全生产教育和培训缺失，致使作业人员缺乏安全意识和必要的安全知识，对事故发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）辰刚公司要深刻吸取事故教训，建立、健全并严格落实公司安全生产责任制和安全生产规章制度，制定高处作业安全操作规程，加强作业现场的安全生产管理，落实各项安全生产措施，及时发现和消除各种安全事故隐患。

（二）辰刚公司要切实加强对作业人员的安全生产教育和培训，增强作业人员的安全意识，采取有效措施确保作业人员具备必要的安全生产知识，杜绝冒险作业行为。

（三）辰刚公司要认真履行安全生产主体责任，举一反三，对公司安全生产工作进行全面、深入的检查，对查出的问题进行系统的整改，切实提升公司的安全管理水平，确保安全生产。

（四）亿森公司要深刻吸取事故教训，加强对承包商的安全管理工作，做到对外包施工的全过程管理，要深入开展安全生产事故隐患排查治理工作，及时发现和消除各类事故隐患，杜绝事故再次发生。

                                                         2020年11月18日