嘉定区应急管理局

2020年10月10日下午13时许，位于嘉定区安亭镇曹安公路4658号的上海曹安钢材交易市场内，发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币95万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故相关单位情况

1.上海茗昶实业有限公司（以下简称“茗昶公司”），类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：上海市嘉定区宝安公路4229号4层J1349室，法定代表人：陈金华，注册资本：人民币50万元整，成立日期：2010年4月22日，营业期限：2010年4月22日至2040年4月21日，经营范围：建材、金属材料、五金交电、化工产品（除危险化学品、监控化学品、烟花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化学品）、仪器仪表、机电设备、通讯器材、办公用品、日用百货的销售，室内外装潢，商务信息咨询，广告设计，礼仪服务，水电安装。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

2.上海曹安国际物流经营管理有限公司（以下简称“曹安物流公司”），类型：有限责任公司(国内合资)，住所：嘉定区安亭镇曹安路4658号1幢201室，法定代表人：林硕，注册资本：人民币200万元整，成立日期：2011年9月9日，营业期限：2011年9月9日至2021年9月8日，经营范围：公路国际货物运输代理，仓储服务，电子商务（不得从事增值电信、金融业务），企业管理，投资管理，财务咨询（不得从事代理记账），商务咨询，物业管理，钢材、建材的销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

3.上海煜杰企业管理服务有限公司（以下简称“煜杰公司”），类型：有限责任公司(国内合资)，住所：嘉定区曹安路4658号2幢202室，法定代表人：杨庆寿，注册资本：人民币30万元整，成立日期：2013年4月12日，营业期限：2013年4月12日至 2023年4月11日，经营范围：企业管理，投资管理，物业管理，资产管理，企业管理咨询，投资咨询（除金融、证券），建材、机械设备的销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

4.上海曹安钢材交易市场经营管理有限公司（以下简称“曹安钢材市场”），类型：有限责任公司(国内合资)，住所：嘉定区黄渡镇曹安路4658号 ，法定代表人：周培建，注册资本：人民币5000万元整，成立日期：2002年8月27日，营业期限：2002年8月27日至 2033年8月26日，经营范围：为本市场内钢材经营者提供市场管理服务，仓储服务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

（二）事故场所情况

2013年4月12日，曹安钢材市场与煜杰公司签订《租赁合同》，将坐落于上海市嘉定区曹安路4658号的场地（面积：44412平方米）及附属商铺（115间，合计面积7716平方米）出租给煜杰公司。租期自2013年4月15日起至2023年10月14日止。

2016年6月1日，曹安钢材市场与煜杰公司及曹安物流公司签订《合同权利义务转让三方协议》，煜杰公司将所租赁的曹安公路4658号场所内有关场地的权利、义务转移给曹安物流公司，转移日期自2016年6月15日起。曹安钢材市场与煜杰公司仅存在商铺租赁关系。

2016年11月18日，曹安钢材市场与煜杰公司签订《补充协议》，双方就曹安公路4658号内商铺的租赁期限延续至2032年2月28日。

为了管理市场，煜杰公司与曹安物流公司成立了曹安钢材市场管委会，委托管委会负责市场内场地、商铺的日常管理。管委会主任由煜杰公司市场管理负责人林培洪担任，管委会的大部分人员与煜杰公司签订劳动合同，一小部分人员与曹安物流公司签订劳动合同。煜杰公司与曹安物流公司的法定代表人均不参与市场的日常管理。

曹安钢材市场管委会未制定作为出租方的相关安全生产规章制度及安全生产责任制，仅由煜杰公司与承租方签订了《治安管理责任协议书》（2020年7月10日）《特种设备安全承诺书》（2017年6月20日）及向各驻场商户发过《关于特种设备安全使用及安全操作的通知》（2017年6月19日）。

茗昶公司由林劲松以其妻子陈金华的名义在2010年成立，于2020年7月10日与煜杰公司签订了《门面房租赁合同》，租用煜杰公司位于曹安公路4658号上海曹安钢材交易市场内180室、305室两间商铺，租期自2020年7月10日起至2021年7月9日止。林劲松名下另有一家上海承运实业有限公司（注册地：上海市松江区泖港镇中业路44号；成立日期：1995年8月19日），于2020年7月10日与曹安物流公司签订了《场地及设备租赁合同》，租用曹安物流公司位于曹安公路4658号上海曹安钢材交易市场内中区12号（北）面积为1724平方米的场地及行车一台，租期自2020年7月10日起至2021年7月9日止。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2020年10月10日上午7时30分起，郑妙传、刘善庆、张裕照及李孙仁四人来到曹安公路4658号内12号行车北侧的堆货区域进行钢材的吊运作业，一直做到中午11时30分休息吃午饭。下午13时许，上述四人再次来到上午的吊运作业场所，准备吊运4根300mm的H型钢，郑妙传及刘善庆站在所吊运钢材东侧200mm的H型钢上，郑妙传站在南侧，刘善庆站在北侧。操作行车的张裕照站在300mm的H型钢南侧钢材堆上，李孙仁站在钢材堆南侧过道内看着三人作业。郑妙传用钢丝绳穿过需要吊运的钢材南侧底部，并将钢丝绳的吊扣挂在行车吊钩上，张裕照操作行车，将吊运钢材南侧一端吊起约50厘米，刘善庆拿着另一根钢丝绳从吊起钢材下方穿过，准备拉至钢材北侧并吊挂至行车另一个吊钩上，一直拉到距离钢材最北端约1米处时（钢材南、北两侧栓挂钢丝绳相对平衡位置处），李孙仁发现刘善庆西侧堆放着150mm的H型钢有倾倒的迹象，随即大声呼叫：“要倒了，赶快跑”，南侧的郑妙传及时逃离，北侧的刘善庆腿部被倾倒的150mmH型钢最顶上的一包槽钢压在了与东侧200mm的H型钢之间，无法动弹。

（二）救援情况

一旁的李孙仁看到刘善庆被压在钢材之间，立即跑到办公室找到了老板林劲松，林劲松赶到现场后随即拨打了“120”急救电话，周围的人员拨打了“110”及“119”。

13时15分，“110”赶到了现场；

13时20分，“120”救护人员到场；

13时25分，“119”消防救援人员到场施救，但是没有匹配的救援设备，无法将刘善庆从钢材堆里救出，林劲松又从外面叫了吊车前来救援；

14时许，吊车到场；

14时10分，压住刘善庆的钢材被吊起，刘善庆被救出并由现场“120”救护人员进行抢救；

14时20分，“120”救护人员宣布刘善庆死亡。

区公安分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认书》确认刘善庆死亡原因为“创伤性休克”。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：刘善庆，男，51岁，汉族，福建省周宁县人。系茗昶公司聘用的装卸工，茗昶公司未与刘善庆签订劳动合同。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币95万元。

四、现场勘查情况

现场可见：曹安公路4658号上海曹安钢材交易市场内中区12号行车区域堆放着紧贴排列的各品类钢材；最北侧钢材呈南北向排列，钢材的最南侧上方有一台行车，行车吊钩下方挂着一套吊具，吊具有两个吊钩；4根300mm的H型钢（长12米、宽0.3米，每根重量300公斤）最南侧底部有一条钢丝绳穿过，钢丝绳两头挂在上方吊具两个吊钩上；300mm的H型钢东侧有一包横向堆放的200mmH型钢（事故发生时，郑妙传及刘善庆站立的地方，离地约0.7米）；200mmH型钢东侧有4包纵向堆放的H型钢（总高度超过2.4米）；300mm的H型钢西侧有3包纵向堆放的150mmH型钢（每包共15根）及一包共计20根的槽钢（总高度约2米，槽钢每根重量约150公斤）（事故发生后，最上方堆放的20根槽钢翻倒在200mmH型钢上，第二层堆放的一包150mmH型钢倾倒在300mmH型上）；钢材堆放区域最北侧有两根散落的钢丝绳，翻倒的槽钢附近有一顶草帽。（详见事故现场照片）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

钢材堆放过高且无任何防倾倒支撑保护及明显的安全警示标志，刘善庆站在钢材之间套准备吊运的钢丝绳，未意识到潜在的危险，堆放过高的钢材突然失稳倾倒将其压在钢材堆之间，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）未制定并落实安全生产责任制及安全生产规章制度，未制定钢材堆放的安全规范，吊运作业未制定安全操作规程，吊运作业过程组织不合理，吊运作业现场安全管理缺失，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）日常安全检查工作不到位，未能及时发现并消除钢材堆放场所存在的安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因之二。

（3）对员工安全生产教育培训缺失，致使员工安全意识淡薄、安全知识缺乏，未能预估到吊运作业现场存在的安全风险，是导致事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

经调查组调查认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.刘善庆安全意识缺乏，在未确认周边环境安全的情况下，站立于堆放过高、无任何防倾倒支撑保护的钢材之间进行吊运准备作业，未能预估到作业现场存在的安全风险，堆放过高的钢材突然失稳倾倒将其压在钢材堆之间，对事故发生负有一定责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.茗昶公司总经理林劲松，未组织制定并严格落实安全生产责任制及安全生产规章制度，未制定钢材堆放的安全规范，未制定吊运作业安全操作规程；对员工安全生产教育培训缺失，致使员工缺乏必要的安全意识和安全知识；日常安全检查工作不到位，未能及时发现并消除钢材堆放场所存在的安全事故隐患；吊运作业现场安全管理缺失，对事故发生负有管理责任。责成茗昶公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

3.曹安钢材市场管委会主任、煜杰公司市场管理负责人林培洪，对承租单位的安全生产管理责任落实不到位；对承租单位的安全生产工作协调、管理不力；对市场内的安全检查工作不到位，未能及时发现并消除存在的安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定给予行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

茗昶公司，未制定并落实安全生产责任制及安全生产规章制度，未制定钢材堆放的安全规范，吊运作业未制订安全操作规程；未在过高堆放的钢材周围设置必要的防倾倒支撑保护设施及明显的安全警示标志；吊运作业过程组织不合理，吊运作业现场安全管理缺失；安全检查工作不到位，未能及时发现并消除作业现场的安全隐患；未对员工进行安全生产教育培训，致使员工安全意识淡薄、安全知识缺乏，未能预估到作业现场存在的安全风险，对事故发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）茗昶公司公司要深刻吸取本次事故教训，建立健全并严格落实安全生产责任制及安全生产规章制度，认真制定钢材堆放的安全规范及吊运作业安全操作规程，督促员工严格执行；要切实加强安全生产教育培训，确保员工具备必要的安全意识和安全生产知识；要加强作业现场的安全管理，根据现场情况合理组织吊运作业；对钢材堆放及作业场所进行全面、深入的安全检查，针对钢材堆放的实际情况，落实必要的安全防护措施，及时发现并消除各类事故隐患。

（二）曹安钢材市场管委会要深刻吸取本次事故教训，认真履行出租方的安全生产管理责任，严格落实承租单位的安全生产责任；提高安全管理水平，建立健全各项安全管理规章制度及安全规范，加强对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，加强对钢材堆放场所的安全检查，及时发现并消除各类事故隐患；举一反三，对市场内商户进行一次专题的安全警示教育，防止和避免类似事故的再次发生。

                                                   2020年12月8日