嘉定区应急管理局

2020年10月14日8时许，位于嘉定区嘉定新城合作路伊宁路口E06-1地块工地，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币105万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、建管委、总工会，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故相关单位情况

1.上海尧晋机械设备工程有限公司（以下简称“尧晋公司”），类型：有限责任公司(自然人独资)，住所：上海市奉贤区金海公路4808弄30号408室，法定代表人：阚松春，注册资本：人民币500.0000万元整，成立日期：2019年1月21日，营业期限：2019年1月21日至2049年1月20日，经营范围：机械设备安装，机械设备、机电设备加工（限分支机构经营）、维修、批发、零售，自有设备租赁，人工搬运服务，人工装卸服务，汽车租赁，仓储服务（除危险化学品），国内货物运输代理，建筑装修装饰建设工程专业施工，建筑建设工程施工，市政公用建设工程施工，起重设备安装建设工程专业施工，园林绿化工程施工，建材、五金交电、日用百货批发、零售。【依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动】

尧晋公司由阚松春成立，目前仅有阚松春及其子阚磊、阚鑫、其侄子阚延4个人，共有 4台吊车，日常经营由阚松春全面负责。尧晋公司未建立安全生产规章制度及安全操作规程。

2.上海隆盛建筑工程（集团）有限公司（以下简称“隆盛公司”），类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：上海市奉贤区金齐路868号4491室，法定代表人：孙银杰，注册资本：人民币15000.0000万元整，成立日期：2009年9月19日，营业期限：2009年9月19日至2030年9月18日，经营范围：房屋建设工程施工，土石方建设工程专业施工，建筑防水建设工程专业施工，建筑装修装饰建设工程专业施工，市政公用建设工程施工，园林绿化工程施工，钢结构建设工程专业施工，投资信息咨询，商务信息咨询，机械设备（除特种设备）安装，建筑材料、金属材料、化工原料及产品（除危险化学品、监控化学品、民用爆炸物品、易制毒化学品）、五金交电、水暖器材的批发、零售。【依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动】

隆盛公司持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号①：D******6391，资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级，有效期至2020年12月15日；证书编号②：D******3278，资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包一级、钢结构工程专业承包二级、建筑机电安装工程专业承包三级，有效期至2020年11月16日；隆盛公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《安全生产许可证》，编号：（沪）JZ安许证字[2016]011789，许可范围：建筑施工，有效期：2019年3月21日至2022年3月20日。

隆盛公司取得了《职业健康安全管理体系认证证书》，证书号：02018S1137R4M；制定了《安全生产管理制度》、《施工现场安全操作规程》。

3.上海晟誉建筑劳务有限公司（以下简称“晟誉公司”），类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：上海市金山区枫泾镇环东一路65弄18号（枫盛经济小区），法定代表人：朱宗亮，注册资本：人民币10000.0000万元整，成立日期：2019年2月27日，营业期限：2019年2月27日至不约定期限，经营范围：建筑劳务分包，从事建筑科技专业领域内技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务，园林绿化工程，河道疏浚工程，建筑工程，公路工程，市政工程，隧道和桥梁工程，土方工程，防腐工程，防水工程，建设工程项目管理，建设工程造价咨询，建筑装修装饰建设工程专业施工，门窗安装维修，油漆建设工程作业，焊接建设工程作业，幕墙工程，膜结构工程，钢结构工程，隔音工程，暖通工程，室内环境净化工程，节能工程，环保工程，机电安装建设工程施工，电力设备安装，电气工程安装，照明电器安装，水电安装，弱电工程，涂装工程，展览展示工程，道路货物运输（除危险化学品），自有设备租赁，建材销售。【依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动】

晟誉公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D******4286，资质类别及等级：模板脚手架专业承包不分级、施工劳务企业资质劳务分包不分级，有效期至2024年5月12日；持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《安全生产许可证》，编号：（沪）JZ安许证字[2019]151059，许可范围：建筑施工，有效期：2019年6月21日至2022年6月20日。

（二）事故相关业务情况

嘉定新城E06-1地块租赁住房和酒店项目位于嘉定区伊宁路合作路。

隆盛公司承接嘉定新城E06-1地块租赁住房及酒店项目的工程施工，与发包方上海兆景房地产开发有限公司签订《建设工程施工合同》，计划开工日期：2019年9月30日，计划竣工日期：2021年12月30日。

隆盛公司将嘉定新城E06-1地块租赁住房及酒店项目的劳务分包给晟誉公司，双方签订了《建设工程施工劳务分包合同》，开始工作日期：2019年9月5日，结束工作日期：2022年6月20日。

2019年11月，尧晋公司通过自荐，被隆盛公司确定为嘉定新城E06-1地块租赁住房及酒店项目的吊运作业单位，该项目工地需要使用吊车时，由隆盛公司项目部生产经理邵艳昌通知尧晋公司阚松春，阚松春安排吊车及驾驶人员进场作业，至事故发生时该项目工地共使用了6次吊车。2020年8月25日，在该项目工地第三次使用吊车时，隆盛公司与尧晋公司签订了《汽车吊临时租用合同》。

10月13日，隆盛公司邵艳昌电话通知阚松春，让阚松春10月14日安排一台吊车到嘉定新城E06-1地块租赁住房及酒店项目工地吊装加气块，阚松春遂安排其子阚磊驾驶吊车前往施工现场进行吊装。邵艳昌又找到晟誉公司施工现场泥工班组长何雄远，要求何雄远安排人员辅助吊装加气块，何雄远由于班组人手不足，打电话告知晟誉公司施工现场负责人何泽胜，何泽胜从别处工地临时调派了5名施工人员前往伊宁路合作路施工现场辅助吊装加气块。

二、事故发生经过和救援报告情况

（一）事故发生经过

10月14日6时许，何泽胜安排的5名施工人员（何周强、邓友祥、龚韵山、周为朋及赵姓工人）到达施工现场。

6时30分，阚磊驾驶一辆吊车到达伊宁路合作路项目工地，邵艳昌将阚磊带到工地13#楼南侧的施工位置。

7时许，阚磊操作吊车开始吊装作业，何雄远指派何周强、邓友祥在13#楼南侧地面给放在铁质托盘上的加气块栓挂吊装绑带，周为朋、龚韵山、赵姓工人在13#楼楼顶卸加气块，周为朋用对讲机与阚磊联络。当吊至第五托盘加气块时，吊在空中的整托盘加气块碰撞到13#楼南侧的脚手架外侧后开始打转，托盘上最西侧的5块加气块从托盘上掉落，砸到地面上的一托盘加气块上，其中的一块加气块碎片弹起击中正在吊臂西侧约5米处地面上铲装混凝土的陈文明，陈文明倒地。

（二）事故救援情况

周围的工友发现陈文明倒地后，连忙拨打了“120”急救电话求救，“120”救护人员到场对陈文明进行检查后，宣布陈文明死亡。

上海市公安局嘉定分局出具的《居民死亡医学证明书》确认，陈文明死亡原因为“创伤性休克”。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：陈文明，男，53岁，汉族，户籍地址：湖北省郧县安阳镇陈营村1组52号，系晟誉公司的施工人员。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币105万元。

四、现场勘查情况

现场可见：施工现场13#楼为一幢未建完的6层楼房，楼房总高度约20米，楼房南侧脚手架约11米高处的外侧防护网损坏；楼房南面停放着一辆吊车，吊臂延伸至楼顶，吊臂副钩上留有一根吊带；吊车西北侧地面摆放着未吊装的11托盘加气块，有些托盘加气块上留有黑色包装带，有些托盘加气块上的黑色包装带已被拆下，加气块西侧堆放着拆下的黑色包装带；吊臂西侧5米外地面堆放有搅拌完的混凝土，陈文明头北脚南倒在混凝土上，吊臂、加气块、陈文明成三角位置，各自间距约5米；陈文明周围散落着砸碎的加气块碎片，坠落的加气块每块尺寸为60×20×20cm、重约25斤；屋顶留有大量卸下的加气块及拆下的黑色包装带。（详见事故现场照片）

嘉定区气象局提供的事故当天天气实况为：10月14日上午嘉定为多云天气，气温19-22℃，东北风3-4级。8时25分-8时35分嘉定气象局本站最大风速4.5m/s（3级），出现在8时33分；嘉定马陆站最大风速3.0m/s（2级），出现在8时32分。（注: 伊宁路与合作路路口与嘉定马陆站直线距离为3.1公里，与嘉定气象局本站直线距离为6.7公里。）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

起吊作业操作不慎，吊在空中的起吊物（一托盘加气块）碰撞到脚手架外侧，导致未采取有效固定措施的部分加气块从托盘上掉落，砸中地面的加气块后，砸碎的加气块碎片弹起击中在旁边作业的陈文明，是事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）吊装作业现场未明确安全警戒区域，未安排专门人员进行现场安全管理；两个以上单位在同一区域作业未明确各自的安全管理职责并采取必要的安全防护措施，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）吊装作业安全技术交底流于形式，未根据交底内容合理配备吊装作业指挥人员；汽车吊安全操作规程制定不细，未根据吊装物的实际情况制定针对性的安全要求；吊装加气块作业施工组织不当，是导致事故发生的间接原因之二。

（3）对作业人员进场安全生产教育和培训缺失，致使作业人员缺乏安全意识和必要的安全知识，对未有效固定的加气块进行起吊，是导致事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定：本起事故是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1. 尧晋公司

（1）阚磊，尧晋公司吊车驾驶员，在操作吊机吊加气块时对作业现场周围环境观察不细，对吊装作业时存在的危险性估计不足，起吊作业操作不慎，致使起吊物碰撞到脚手架后吊在空中的部分加气块掉落，掉落至地面的加气块碎片弹起击中陈文明，对事故发生负有直接责任。

（2）阚松春，尧晋公司法定代表人、总经理，作为企业第一负责人，负责企业日常管理，未建立并严格落实安全生产责任制及安全生产规章制度，未对吊车吊装作业制定相应的安全生产管理制度和操作规程，对作业人员的安全生产教育和培训缺失；吊装作业未配备指挥人员，作业现场安全生产管理缺失，对事故发生负有领导责任。

责成尧晋公司按照公司相关规定对阚磊进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定对尧晋公司法定代表人、总经理阚松春给予行政处罚。

2.隆盛公司

（1）朱天达，隆盛公司现场安全员，作为施工现场安全管理人员，未严格落实安全生产责任制及安全生产规章制度，对施工人员的安全生产教育培训缺失，致使施工人员缺乏必要的安全意识和安全知识，发现吊装作业地面未指定指挥人员、施工现场未采取有效安全防护措施的隐患后未及时制止作业，吊装作业现场安全管理缺失，对事故发生负有管理责任。

（2）邵艳昌，隆盛公司现场生产经理，未严格落实安全生产责任制及安全生产规章制度，吊装作业安全技术交底流于形式，汽车吊安全操作规程制定不细，对施工人员的安全生产教育培训缺失，致使施工人员缺乏必要的安全意识和安全知识，作业现场未明确安全管理职责且未采取有效的安全防护措施，吊装作业未安排专门人员进行现场安全管理，吊装加气块作业施工组织不当，对事故发生负有管理责任。

（3）周向东，隆盛公司项目经理，全面负责项目部日常管理，未严格落实安全生产责任制及安全生产规章制度，汽车吊安全操作规程制定不细，吊装作业安全技术交底流于形式，对施工人员的安全生产教育培训缺失，致使施工人员缺乏必要的安全意识和安全知识，作业现场未明确安全管理职责且未采取有效的安全防护措施，未安排专门人员进行现场安全管理，吊装加气块作业施工组织不当，对事故发生负有领导责任。

责成隆盛公司按照公司相关规定对朱天达、邵艳昌进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定对隆盛公司项目经理周向东给予行政处罚。

3. 晟誉公司

（1）何周强、邓友祥，晟誉公司施工人员，缺乏必要的安全意识和安全知识，对未有效固定的加气块进行起吊，对事故发生负有一定责任。

（2）何泽胜，晟誉公司现场负责人，对施工现场的安全生产工作督促不够，对施工现场监督检查不力，对施工人员的安全生产教育培训缺失，致使施工人员缺乏必要的安全意识和安全知识，未能及时发现并消除作业现场存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。

（3）朱宗亮，晟誉公司总经理，全面负责公司的日常经营管理，对施工现场的安全生产工作督促不够，对施工现场监督检查不力，对施工人员的安全生产教育培训缺失，致使施工人员缺乏必要的安全意识和安全知识，未能及时发现并消除作业现场存在的事故隐患，对事故发生负有领导责任。

责成晟誉公司按照公司相关规定分别对何周强、邓友祥、何泽胜进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定对晟誉公司总经理朱宗亮给予行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.尧晋公司作为吊装作业的实施方，未建立并严格落实安全生产责任制及安全生产规章制度，未对吊车吊装作业制定相应的安全生产管理制度和操作规程，对作业人员的安全生产教育和培训缺失，未能保证作业人员具备必要的安全生产知识；吊装作业现场安全生产管理缺失，对事故发生负有责任。

2.隆盛公司未严格落实安全生产责任制及安全生产规章制度，作业现场未明确安全管理职责且未采取有效的安全防护措施，吊装作业现场未安排专门人员进行现场安全管理，未能及时发现和消除工作中存在的安全隐患，对施工人员安全生产教育和培训缺失，致使作业人员缺乏安全意识和必要的安全知识，对事故发生负有责任。

建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定分别对隆盛公司、尧晋公司给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）尧晋公司要深刻吸取事故教训，严格遵守国家安全生产的法律、法规和标准，建立、健全并严格落实公司安全生产责任制和安全生产规章制度；加强对从业人员的安全生产教育培训，提高从业人员的操作技能；加强作业现场的安全管理；规范生产经营行为，提高安全生产水平，切实加强安全生产工作。

（二）隆盛公司要严格履行总包单位的安全生产管理职责，加强对施工单位的组织管理、现场指导和监督检查；对两个以上单位在同一区域作业，可能危及对方安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调；要细化吊装等危险作业的安全操作规程，认真做好安全技术交底工作；要认真组织开展生产安全事故隐患排查治理工作，与分包单位在全现场有针对性的开展安全培训教育活动，提高从业人员的安全意识和自我保护意识。

（三）晟誉公司要切实加强对作业人员的安全生产教育和培训，增强作业人员的安全意识，使其具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，有效辨识并及时消除作业现场存在的各类事故隐患；在作业现场落实必要的安全防护措施，切实加强作业现场的安全生产管理。

2020年12月8日