嘉定区应急管理局

2020年12月9日14时16分18秒，位于嘉定区南翔镇田旺路100-1号的上海器泰展示器材营销中心仓库内，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币126万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会，并邀请区监察委组成事故调查组，展开事故调查工作。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故单位情况

1.上海器泰展示器材营销中心（以下简称“器泰公司”），类型：个人独资企业，投资人：刘其骏，成立日期：2013年1月17日，经营范围：广告展示器材、庆典展示器材制作（限分支机构经营）、销售；设计、制作、代理、发布各类广告；展览展示服务；礼仪服务；公关活动策划；舞台艺术造型与搭建。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

2.上海诗本工艺品有限公司（以下简称“诗本公司”），类型：一人有限责任公司（自然人独资），法定代表人：戴中清，注册资本：人民币100.0000万元整，成立日期：2015年6月30日，营业期限：2015年6月30日至2035年6月29日，经营范围：工艺礼品、塑料制品、不锈钢制品的加工（限分支机构经营）、批发、零售，文具用品、办公用品、玻璃制品、建筑材料、装潢材料、五金交电、电子产品、服装服饰、鞋帽、家用电器、机械设备、日用百货的批发、零售，建筑装饰装修建设工程设计与施工，电脑图文设计、制作，婚庆服务，翻译服务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

3.上海宝澄包装器材有限公司（以下简称“宝澄公司”），类型：有限责任公司(国内合资)，法定代表人：叶建飞，注册资本：人民币50.0000万元整，成立日期：2006年7月31日，营业期限：2006年7月31日至2026年7月30日，经营范围：包装器材，包装机械，塑料制品，金属材料，机电产品，五金交电，建筑材料，化工产品（除有毒及危险品），办公设备的销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

（二）事故场所情况

1.2020年5月22日，戴中清以诗本公司名义与宝澄公司签订了《厂房租赁合同书》，租下了位于田旺路100-1号厂房（总面积：3123平方米），租期自2020年7月10日起至2024年7月9日止。双方在同年6月28日签订了《厂房出租安全协议》。

2020年6月，承租的田旺路100-1号厂房的原二房东与大房东宝澄公司租期到期后不再续租，于 2017年向原二房东承租上述场所的戴中清、刘其骏二人商议共同租下田旺路100-1号厂房继续经营，由戴中清出面与宝澄公司签订《厂房租赁合同书》。

2.2020年6月8日，戴中清与刘其骏以个人名义签订了《租赁厂房合作合同》，刘其骏占用厂房建筑面积为1251平方米，由戴中清负责与宝澄公司对接；双方约定:“各自负责承包厂房区域面积的安全问题，出问题由各自承担。”“双方占用厂房以外的面积，由戴中清负责承包出去，赚钱、亏钱、安全等问题与刘其骏无关。”“双方的租赁厂房费用，一切都以大房东给的价格为准。”

戴中清与刘其骏在同年7月1日分别以诗本公司和器泰公司的名义签订了《安全责任管理协议书》。

（三）事故设备情况

2017年10月至11月间，刘其骏通过张贴在戴中清公司内的简易电动货梯上的广告，联系到张付，让张付为其承租的田旺路100-1号厂房内搭设了钢结构二层平台及一台电动货梯。刘其骏提供了《搭建二层承包合同》，但未见刘其骏签章，仅有张付个人签名，《搭建二层承包合同》约定张付对器泰公司的电动货梯（以下称“简易升降平台”）质保一年。

器泰公司后续未就简易升降平台签订维修保养合同，平时有维修保养需要时，刘其骏会联系张付前来处理。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2020年12月9日14时14分许，器泰公司客服先小玉来到二楼仓库给前来自提货物的客户取货；

14时15分37秒，取完货的先小玉拉着平板小车来到了二楼的简易升降平台入口处；

14时15分40秒，先小玉在井道边护栏处向下查看简易升降平台情况后按下了平台口的操作按钮；

14时16分13秒，简易升降平台上升至二楼，平台内原先承载的货物也随之升至二楼；

14时16分18秒，先小玉左脚刚跨进简易升降平台内（拉着的平板小车及货物尚在平台外）时，简易升降平台的起降钢丝绳突然断裂，简易升降平台坠落至一楼；左脚跨进平台的先小玉随平台一起掉落，先小玉被掉落的简易升降平台顶梁与二楼铁质楼板挤压，右脚被卡在二楼井道边的护栏与楼板之间，身体倒挂在升降井内。

（二）救援情况

14时17分28秒，听到坠落声响的公司其他员工合力将先小玉拉出至二楼平台外，期间有人拨打了“120”急救电话；未等“120”急救人员赶到，闻讯赶来的刘其骏、韩长春、孟祥杰请戴中清驾车一起将先小玉送往南翔医院救治，约15时许，先小玉经抢救无效死亡。

上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认书》确认先小玉死亡原因为“创伤性休克”。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：先小玉，女，29岁，汉族，系器泰公司员工。

先小玉于2020年5月18日进入器泰公司担任客服一职，双方签订有《劳动合同》。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币126万元。

四、现场勘查情况

现场可见：器泰公司承租的厂房内用铁质楼板分隔成二层，厂房内一、二层均为货物堆放的仓库；简易升降平台（长4米、宽2.15米）位于厂房中间区域，分为上下二层，简易升降平台停留在厂房一楼地面，平台上方有一根断裂的起降钢丝绳，一层控制按钮在简易升降平台外右侧，二层控制按钮在简易升降平台外左侧，简易升降平台的一层左侧张贴有《电梯安全使用手册》，简易升降平台二层未见警示禁止标志。监控视频可见：简易升降平台内有一辆液压车、一个塑料筐以及一些货物。（详见事故现场照片、监控视频）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

简易升降平台设备存在隐患，先小玉缺乏安全意识。先小玉在简易升降平台内装有货物的情况下跨进平台准备继续装载货物，简易升降平台的起降钢丝绳突然断裂，简易升降平台坠落，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）器泰公司设备管理缺失，未能及时发现并消除简易升降平台存在的安全隐患，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）器泰公司安全教育培训缺失，致使员工缺乏必要的安全知识及安全意识，是导致事故发生的间接原因之二。

（3）器泰公司未建立健全并严格落实安全生产责任制及安全管理规章制度，制定的《升降平台操作规程》未能考虑实际使用情况且落实不严，是导致事故发生的间接原因之三。

（4）器泰公司作业现场安全管理缺失，现场张贴的《电梯安全使用手册》与《升降平台操作规程》不符且存在缺陷，员工跨岗位作业未能认识到现场存在的危险，是导致事故发生的间接原因之四。

（5）出租方履行安全生产管理责任不到位，未建立对承租单位的安全管理规章制度，对承租单位的安全生产工作管理缺失、安全检查不力，未能及时发现和消除承租单位存在的安全隐患，是导致事故发生的间接原因之五。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.器泰公司客服先小玉，安全意识及安全知识缺乏，跨岗位作业未能认识到现场存在的危险，在简易升降平台内装有货物的情况下跨进平台准备继续装载货物，简易升降平台起降钢丝绳断裂，对事故发生负有一定责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.器泰公司仓库管理韩长春、孟祥杰，未能及时发现并消除作业现场设备存在的事故隐患；未教育和督促员工严格执行《升降平台操作规程》，现场安全管理缺失，对事故发生负有管理责任。责成器泰公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

3.器泰公司投资人、总经理刘其骏，作为企业主要负责人，未建立健全本单位安全生产责任制及安全管理规章制度，制定的《升降平台操作规程》未能考虑实际使用情况且落实不严；对员工安全教育培训缺失，致使员工缺乏必要的安全知识及安全意识；设备管理缺失，未能及时发现并消除简易升降平台存在的安全隐患，对事故发生负有责任。建议区应急管理局依法给予其行政处罚。

4.宝澄公司法定代表人叶建飞，履行出租方安全生产管理责任不到位，未建立对承租单位的安全管理规章制度，对承租单位的安全生产工作管理缺失、安全检查不力，未能及时发现和消除承租单位存在的安全隐患，对事故发生负有责任。建议区应急管理局依法给予其行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

器泰公司未建立健全并严格落实安全生产责任制及安全管理规章制度，制定的《升降平台操作规程》未能考虑实际使用情况且落实不严；设备管理缺失，未能及时发现并消除简易升降平台存在的安全隐患；安全教育培训缺失，致使员工缺乏必要的安全知识及安全意识；现场安全管理缺失，现场张贴的《电梯安全使用手册》与《升降平台操作规程》不符且存在缺陷，员工跨岗位作业未能认识到现场存在的危险，对事故发生负有主要责任。建议区应急管理局依法给予其行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）器泰公司要深刻吸取本次事故教训，严格遵守国家安全生产的法律、法规和标准，建立、健全并严格落实公司安全生产责任制和安全生产规章制度；要认真制定设备管理制度，加强设备的维护保养，规范制定设备的安全使用规程；要对全公司人员进行一次专题安全教育，强化员工的安全意识、提升员工的安全知识，确保安全责任、安全管理制度和安全操作规程的有效落实；要对本公司设施设备进行一次全面、深入的安全检查，及时发现并消除事故隐患。

（二）宝澄公司要认真履行出租方的安全生产管理责任，严格落实承租单位的安全生产责任；提高安全管理水平，建立健全对承租单位的安全管理规章制度及安全规范，切实加强对承租单位的安全生产工作统一协调、管理；加强对承租单位的安全检查，及时发现并消除各类事故隐患；举一反三，对承租单位进行一次专题的安全警示教育，防止和避免类似事故的再次发生。

                                                                                                                   2021年2月27日