嘉定区应急管理局

2021年12月15日上午9时30分许，位于嘉定区徐行镇宝凤路699号的上海世康特制药有限公司厂房内，发生一起坍塌事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、徐行镇人民政府，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故单位情况

1.上海苏顶钢结构工程有限公司（以下简称“苏顶公司”），类型：一人有限责任公司（自然人独资），住所：上海市崇明县长兴镇潘园公路1800号3号楼2379室（上海泰和经济发展区），法定代表人：顾建国，注册资本：人民币1000.0000万元整，成立日期：2016年3月17日，营业期限：2016年3月17日至2026年3月16日，经营范围：钢结构建设工程专业施工，建筑装饰装修建设工程设计与施工，不锈钢制品、塑钢制品、铝合金制品、建筑装饰材料、五金交电、金属材料的销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

苏顶公司平时就顾建国1人，无固定员工，接到工程后再临时找人施工。苏顶公司未建立安全生产责任制及安全生产规章制度。

2.上海世康特制药有限公司（以下简称：“世康特公司”），类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：嘉定区宝凤路699号，法定代表人：金钰强，注册资本：人民币3012.0000万元整，成立日期：1995年5月27日，营业期限：1995年5月27日至2045年5月26日，经营范围：许可项目：卫生用品和一次性使用医疗用品生产；消毒剂生产（不含危险化学品）；药品生产；食品生产；食品经营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：口罩（非医疗器械类）、用于传染病防治的消毒产品、第一类医疗器械生产，技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广，卫生用品和一次性使用医疗用品销售，互联网销售（除销售需要许可的商品）。【除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动】

    世康特公司制定了安全生产责任制和安全生产规章制度，于2020年11月取得了《安全生产标准化三级企业（轻工）证书》，证书编号：AQBⅢQG（沪嘉定）202000075。

（二）事故场所施工及协议签订情况

事故发生场所位于嘉定区徐行镇宝凤路699号的世康特公司新建厂房4楼。

世康特公司新建厂房于2021年11月份竣工，因安装生产设备需要在厂房4楼搭建一个技术隔层，世康特公司采购经理金拥山通过朋友介绍找到苏顶公司总经理顾建国。2021年12月初，金拥山与顾建国签订了《钢结构工程施工合同》。发包单位：上海世康特制药有限公司（甲方），承包单位：上海苏顶钢结构工程有限公司（乙方），工程名称：上海世康特制药有限公司高端仿制药与特医产品产业化项目；工程地点：上海市嘉定区宝凤路699号；工程内容：钢结构安装工程。经双方协商，工程单价为：110元/平方，工程施工范围按实际现场测量为准；甲方提供H钢、H型钢、楼承板、油漆材料及吊车装卸。双方在签订工程合同时，附加签订了《施工安全协议》。

接到世康特公司钢结构安装工程后，顾建国找了以前有过合作的包工头蒋明杰，由蒋明杰带工人前来施工。顾建国与蒋明杰未签订相关合同或协议。12月2日，顾建国、蒋明杰带了施工人员进场施工。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

12月15日上午7时许，蒋明杰、廖光兵、廖光林、熊启元等10名施工人员来到世康特公司厂房4楼开始作业。蒋明杰、廖光兵、廖光林、熊启元4人使用脚手架、铁管和电动葫芦自制了一个简易起重装置，用来吊起钢梁安装至厂房内的立柱之间。其余人则在厂房西面做焊接等工作。

9时30分许，蒋明杰等4人装完二根钢梁，开始安装第三根钢梁，廖光兵、廖光林控制自制简易起重装置将钢梁吊起至钢梁安装高度，蒋明杰和熊启元则爬到安装钢梁的北立柱南边的脚手架上，准备使用螺丝将钢梁北端与立柱进行固定时，自制简易起重装置向东倒塌，钢梁南端砸落在地，北端压在蹲在脚手架上的蒋明杰身上。

（二）救援情况

起重装置倒塌，钢梁压到蒋明杰后，周围的工友合力将钢梁抬起将蒋明杰救出，廖光兵拨打了“120”急救电话并跑到厂区门口等待救护车。约30分钟后，“120”救护人员到场，现场诊断蒋明杰已死亡。

上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认书》确认，蒋明杰死亡原因为“机械性窒息”。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者信息：蒋明杰，男，49岁，汉族，系苏顶公司临时雇佣人员。

（二）事故直接经济损失

事故发生后，因死者家属成员之间对赔偿金产生分歧，委托律师走法律途径展开维权，截止目前直接经济损失待定。

四、现场勘查情况

现场可见：世康特公司厂房4楼共分成3个东西向通道，北通道已经安装完钢梁，安装完的钢梁最下端离地高3.2米，地面散乱着钢梁及安装工具；中间通道最东侧有一架倒塌的自制简易起重装置，由脚手架和铁管搭建成一个门字形的架子，门字形的两边支架一边是一付三层的移动脚手架平台、另一边使用三根圆铁管焊接在一起，上方由一根圆铁管和槽钢焊在一起充当横杆，横杆上挂有一个电动葫芦，高度约5米；一根长9.26米，宽0.65米，重约2吨的工字形钢梁，南顶端落在地面，北端压在立柱边的移动脚手架操作平台上，脚手架操作平台高2.71米，站立面弯曲。（详见事故现场照片）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

自制简易起重装置不符合安全要求，存在隐患；作业人员缺乏安全意识，对作业过程中潜在的安全风险缺乏辨识，冒险作业。蒋明杰等人使用自制的简易起重装置起吊重约2吨的钢梁，致使简易起重装置倒塌，掉落的钢梁一头压到移动脚手架平台上的蒋明杰，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）苏顶公司未建立并落实安全生产责任制和安全生产规章制度，未落实《钢结构工程施工管理安全防护方案》的作业要求，作业现场安全管理缺失，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）苏顶公司对作业人员的安全生产教育和培训缺失，致使作业人员缺乏必要的安全意识和安全知识，对作业过程中潜在的安全风险缺乏辨识，是导致事故发生的间接原因之二。

（3）世康特公司未严格落实安全生产责任制和安全生产规章制度，对外来施工方的施工安全管理缺失，未落实安全管理人员现场监管，未能及时发现和消除施工中存在的安全隐患，对外来施工人员缺乏必要的安全生产教育培训，是导致事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对事故责任者及单位的责任认定和处理建议

（一）对事故单位的责任认定和处理建议

苏顶公司未建立并落实安全生产责任制和安全生产规章制度；未落实《钢结构工程施工管理安全防护方案》的作业要求，自制简易起重装置不符合安全要求，存在隐患；作业现场安全管理缺失；对作业人员安全生产教育和培训缺失，对事故发生负有主要责任。

建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定依法对苏顶公司给予行政处罚。

（二）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.蒋明杰，苏顶公司临时雇佣的包工头。安全意识缺乏，使用不符合安全要求的自制简易起重装置起吊重约2吨的钢梁，对作业过程中潜在的安全风险缺乏辨识，冒险作业，对事故发生负有直接责任。

鉴于蒋明杰已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.顾建国，苏顶公司法定代表人、总经理。未组织建立并落实安全生产责任制和安全生产规章制度，未落实《钢结构工程施工管理安全防护方案》的作业要求，作业现场安全管理缺失，对作业人员安全生产教育和培训缺失，对事故发生负有责任。

鉴于苏顶公司为其自然人独资的一人有限责任公司，区应急管理局在对苏顶公司依法给予行政处罚的前提下，建议不再追究顾建国个人的责任。

3.金拥山，世康特公司采购经理，直接负责世康特公司厂房施工管理及对接工作。未认真落实公司安全生产责任制和安全生产规章制度，对外来施工方的施工安全管理缺失，未落实安全管理人员现场监管，未能及时发现和消除施工中存在的安全隐患，对外来施工人员缺乏必要的安全生产教育培训，对事故发生负有责任。

建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定依法对金拥山给予行政处罚。

4.金子惠，世康特公司总经理，公司安全生产第一责任人，对公司安全生产工作全面负责。未严格落实安全生产责任制和安全生产规章制度，致使对外来施工的安全管理缺失，未能及时发现和消除外来施工中存在的安全隐患，对外来施工人员缺乏必要的安全生产教育培训，对事故发生负有领导责任。

建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定依法对金子惠给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）苏顶公司要深刻吸取事故教训，建立、健全并严格落实公司安全生产责任制和安全生产规章制度；要制定相应的作业安全操作规程，加强作业现场的安全生产管理，落实各项安全生产措施，及时发现和消除各种安全事故隐患；要严格遵守国家安全生产的法律、法规和标准，切实加强对作业人员的安全生产教育和培训，增强作业人员的安全意识，杜绝冒险作业行为，防止类似事故的再次发生。

（二）世康特公司要深刻吸取此次事故的教训，切实提升公司的安全管理水平，严格审核外来施工单位的安全生产条件或者相应资质，规范外来单位进厂施工的安全管理，健全并严格落实相关安全管理制度。要加强对外来施工人员的进厂安全教育培训。要认真履行发包单位的安全生产管理职责，加强对外来施工单位的安全生产工作的管理，定期进行安全检查，及时发现和消除各类事故隐患，确保安全生产。

2022年2月11日