嘉定区应急管理局

2022年2月18日23时10分许，位于嘉定区马陆镇丰茂路358号内的上海巧晨物流有限公司场地上，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币110万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、马陆镇人民政府，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。现将情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故相关单位情况

上海巧晨物流有限公司（以下简称“巧晨公司”），类型：有限责任公司（自然人独资），注册地址：上海市金山区张堰镇松金公路2758号9幢A1609室，法定代表人：张涵，注册资本：人民币300.0000万元整，成立日期：2016年7月6日，营业期限：2016年7月6日至2026年7月5日，经营范围：道路货物运输(除危险化学品),国内货物运输代理,仓储服务(除危险化学品),装卸服务,停车场管理服务,日用百货,办公文化用品销售。【依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动】

巧晨公司是一家从事国内货物运输代理的小型物流企业，共有员工5人，公司实际控制人张志刚是法定代表人张涵的父亲，张志刚全面负责公司经营管理，张涵不参与公司的经营管理。

巧晨公司未建立本单位安全生产责任制和安全生产规章制度，未制定与其经营活动相关的安全操作规程。

（二）事故场所情况

事故发生场所位于嘉定区马陆镇丰茂路358号2幢北边钢结构大棚内，巧晨公司于2021年9月向上海弘耀物流有限公司（以下简称“弘耀公司”）租下该处500平方米的场地加附属4间办公室，从事仓储物流。

巧晨公司与弘耀公司签订了《房屋租赁合同》及《租户安全生产和消防责任书》，合同期限自2021年9月5日起至2024年9月4日止，年租金人民币33万元整。

（三）事故相关业务情况

巧晨公司要送一批货物至重庆，就在“运满满”网站平台上发了送货信息，从事运输的个人马献发在网站平台上接下这一单，巧晨公司负责人张志刚和马献发通过微信商定这批货物的运输费用为1万8千元（送前预付1万元，货到后再付8千元）。本次事故发生在巧晨公司的装卸工往挂车上装完货物后给货物盖雨布的过程中，事故发生后，马献发按行业惯例从运输费用中支付了盖雨布的费用200元给装卸工。因事故发生，本次运输巧晨公司和马献发未签订书面的运输协议或合同。查阅巧晨公司以往业务的《运输协议》，上面未有关于盖雨布的相关约定内容。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2022年2月18日中午，马献发驾驶一辆重型挂车（牌号：宁E71785、宁AJ067挂）来到马陆镇丰茂路358号内巧晨公司场地上。午饭后，巧晨公司负责人张志刚安排装卸工金令田、王一武、闻学艺3人开始往挂车上装货物，一直到晚上十点多货物装完。随后，金令田、王一武、闻学艺3人取来置于挂车上的雨布，开始给货物加盖雨布，金令田在地面传送雨布，王一武、闻学艺二人一前一后站立于挂车货物顶部铺雨布。23时10分58秒，站立于挂车货物顶部右后侧的闻学艺在拉拽雨布的过程中不慎摔落至地面。

（二）应急救援情况

在地面的金令田发现闻学艺摔下后，急忙上前查看，见闻学艺没有反应，就去办公室向张志刚报告。张志刚听闻后立即跑到事发现场，随即拨打了“120”急救电话。约十多分钟后，“120”救护人员到场，经现场抢救后确认闻学艺死亡。

公安嘉定分局刑侦支队出具的《居民死亡确认书》确认闻学艺死亡原因为“高坠”。

（三）善后处理等情况

2022年3月3日，巧晨公司与闻学艺家属签订《人民调解协议书》，巧晨公司补偿闻学艺家属人民币110万元。

2022年3月6日，巧晨公司搬离了嘉定区马陆镇丰茂路358号场所。目前停止经营。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：闻学艺，男，52岁，汉族。2021年5月进入巧晨公司，系巧晨公司装卸工，未与巧晨公司签订劳动合同。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币110万元。

四、现场勘查情况

现场可见：马陆镇丰茂路358号内主通道东侧厂房呈东西向排列，东侧厂房最北端有一钢结构大棚，里面约500平方米面积为巧晨公司所租用，棚内西北角处有一简易房为巧晨公司办公室。棚内场地上停着一辆重型挂车，牌号为宁E71785、宁AJ067挂，车头朝北靠近大棚外沿，车尾朝南（大棚内）。挂车上货物已装满，货物上覆盖的雨布已盖至车辆右侧（基本完全覆盖）。闻学艺躺在挂车右后侧的地面上，挂车货物顶部距离地面4.3米。事发现场未见安全防护设施。

从现场监控视频可见：闻学艺站在挂车右后侧货物顶部拉拽雨布时，从货物顶部摔落至地面。

（详见事故现场照片及现场监控视频）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

闻学艺安全意识缺乏，未预估到作业过程中潜在的危险，在未佩戴任何安全防护装备的情况下，站立于挂车货物顶部边缘处拉拽雨布，失足摔落至地面，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）张志刚未落实安全生产责任，未组织制定并实施安全生产规章制度，未组织制定与经营活动相关的安全操作规程，致使员工盖雨布过程失管，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）张志刚对员工安全生产教育和培训缺失，致使员工作业时安全意识缺乏，未能预估到作业过程中潜在的危险，是导致事故发生的间接原因之二。

（3）张志刚未组织建立隐患排查治理工作机制，未能及时发现和消除日常作业中存在的安全隐患，高处作业未落实必要的安全防护措施，是导致事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对事故责任者的责任认定和处理建议

（一）闻学艺，巧晨公司装卸工。安全意识缺乏，未预估到作业过程中潜在的危险，在未佩戴任何安全防护装备的情况下，站立于挂车货物顶部边缘处拉拽雨布，失足摔落至地面，对事故发生负有直接责任。

鉴于闻学艺已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）张志刚，巧晨公司实际控制人、总经理，全面负责公司经营管理。未能履行安全生产管理职责，未落实安全生产责任，未组织制定并实施安全生产规章制度，未组织制定与经营活动相关的安全操作规程，对员工盖雨布过程失管，对员工安全生产教育和培训缺失，未组织建立隐患排查治理工作机制，未能及时发现和消除日常作业中存在的安全隐患，对事故发生负有管理责任。

建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定对张志刚给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）巧晨公司要深刻吸取事故教训，从事生产经营活动要严格遵守安全生产法律法规，建立、健全并严格落实安全生产责任制和安全生产规章制度。要按照公司实际情况组织制定安全操作规程并认真实施。要认真组织开展安全生产隐患排查治理工作，及时发现并消除日常作业过程中的事故隐患，对作业场所配备必要的安全防护设施，改善安全生产条件。要加强对员工的安全生产培训教育工作，认真开展专题安全警示教育，切实提高员工的安全意识和安全操作技能，杜绝冒险作业行为。要加强作业现场安全管理，确保作业过程安全防护措施的有效落实。

（二）弘耀公司要深刻吸取事故教训，认真履行出租方的安全生产管理职责，严格落实承租单位的安全生产责任。要提高安全管理水平，建立、健全并认真落实对承租单位的安全管理规章制度及安全规范，加强对承租单位安全生产条件的审查，切实加强对承租单位的安全生产工作统一协调、管理。要进一步加强对承租单位作业场所、作业过程的安全检查，及时发现并消除各类事故隐患。要举一反三，对全体承租单位进行一次专题的安全警示教育，防止和避免类似事故的再次发生。

                                                                                                                                             2022年5月6日