嘉定区应急管理局

    2022年8月10日13时10分许，位于嘉定区外冈镇汇仁路1511号的上海宝路通电器有限公司钣金车间内，发生一起触电导致高处坠落的事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、外冈镇人民政府，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。现将情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故相关单位情况

上海宝路通电器有限公司（以下简称“宝路通公司”），类型：一人有限责任公司（自然人独资），注册地址：嘉定区外冈镇汇仁路1511号，法定代表人：徐丽萍，注册资本：人民币3000.0000万元整，成立日期：1994年11月21日，营业期限：1994年11月21日至2062年11月21日，经营范围：家用电器、仪器仪表、五金、电器元件、电器成套设备生产加工，文具用品、建筑材料、金属材料、木制品的销售，经营本企业自产产品及技术的出口业务和本企业所需的原辅材料、机械设备、零配件及技术的进口业务（国家限定或禁止的商品及技术除外），自有房屋的租赁。 【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】。

宝路通公司是一家家族企业，主要生产电壁炉，目前有员工110名左右。法定代表人徐丽萍主要负责公司财务事项，公司日常管理由徐丽萍儿子陈诰自全面负责。

宝路通公司制定了《安全生产管理制度汇编》，但未有效实施。宝路通公司提供的《电工操作规程》不健全，与公司电工的实际作业针对性不强。

（二）事故相关情况

宝路通公司需要在钣金车间安装一台激光焊接机，经陈诰自同意购买后交由设备科安装。

8月10日上午，设备科电工江磊(死者)在钣金车间东南角由木板隔出的小隔间内准备安装激光焊接机，因该小隔间内无电源，江磊就打算从车间东墙高处的金属线槽内的电线中接出电源，江磊找人帮忙在小隔间北侧靠近车间东墙处搭设了一个移动脚手架平台，然后江磊爬上移动脚手架平台先将线路排好。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2022年8月10日中午12时30分许，江磊叫上辅助工刘士建先后来到钣金车间，江磊先安排刘士建在钣金车间东南角小隔间内安装一个电箱，然后通知了钣金车间工作人员要停一下电，就自己去钣金车间西南角与东北角的两个配电柜关电闸，准备将新排好的电线与金属线槽内的电线连接。刘士建安装完电箱后见江磊未回来，则离开去了卫生间。

13时10分许，钣金车间操作工李梅从卫生间出来进入车间时，听见“扑通”一声，回头望去，发现江磊躺倒在移动脚手架边的地上。

（二）应急救援情况

钣金车间内的员工发现江磊摔倒在地后连忙通知了公司领导，公司总经办孟庆征及仓库主管陈金哲赶到现场后对江磊进行心肺复苏施救。周围的同事同时也拨打了“120”急救电话，约十多分钟后，“120”救护人员到场，将江磊送往嘉定区中心医院抢救，14时19分，江磊经抢救无效死亡。

上海市嘉定区中心医院出具的《居民死亡医学证明书》确认江磊直接死亡原因为“坠落伤”。

经上海市公安局嘉定分局刑事科学技术研究所法医对江磊尸体检验后发现：“根据死者江磊右手及右脚踝的损伤符合电流斑的特征，综合分析判断，江磊符合生前曾遭受过电击”。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：江磊，男，35岁，汉族，身份证号码：32083*******455，户籍住址：江苏省盱眙县王店乡化农村良西组3号。系宝路通公司电工，持有“低压电工作业”特种作业人员资格证书，在有效期内；与宝路通公司签订了《劳动合同书》。

（二）事故直接经济损失

截至目前，事故造成直接经济损失为人民币20余万元（不包含工伤保险赔付费用）。

四、现场勘查情况

现场可见：宝路通公司钣金车间东南角用木板隔成若干个小隔间，靠西的隔间内安装有一个新的电箱，电箱延伸出的电线通到车间东侧墙面高处的金属线槽上；有4跟电线从金属线槽内伸出垂下；隔间外南侧通道上有一台激光焊接机，激光焊接机东侧地面留有一个工具箱；隔间外墙北侧有一排木质橱柜，橱柜边地面上有一双黑色休闲鞋，橱柜北侧有一个高度三米的移动脚手架平台，移动脚手架平台上方为金属线槽，移动脚手架东侧墙边处有一根铁质消防水管及一个金属消防带箱；钣金车间西南角与东北角的两个配电柜内各有一路电源空气开关处于关闭状态。

现场金属线槽内电线经专业人员勘验发现：线槽内有两路电源线，东侧的一路有5根电线，西侧的一路有4根电线，两路电源线分开固定，东侧的一路电源线内有一根黄色电线的表面干净（明显被擦拭过），其他电线表面很脏，被擦拭过的黄色电线上有刀切的痕迹，已绕着这根电线切了5分之4的绝缘层；使用万能表进行检测，金属线槽外壳不带电，线槽上4根垂下的电线不带电；使用感应电笔进行检测发现线槽内东侧的一路电源线带电，西侧的一路电源线不带电；金属线槽内留有一把钳子、一卷胶带和一片美工刀片，美工刀片尾部使用胶带缠绕，黄色电线上的切痕与美工刀片相吻合。

（详见事故现场勘察照片）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

江磊安全意识缺乏，违规冒险作业。违反《低压用户配电装置规程》中关于“金属线槽内的导线不应有接头”等安全规范，在未保证所接电源导线有明显断开点、未确认导线是否带电、未佩戴绝缘防护用具、未采取登高保护措施的情况下，爬到3米高的移动脚手架平台上，使用美工刀片试图剥开金属线槽内的导线进行接线，导致触电后从脚手架平台上坠落至地面死亡，是事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）宝路通公司对员工安全生产教育和培训工作不到位。致使员工缺乏必要的安全意识，未能认识到工作岗位存在的危险，违规冒险作业，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）宝路通公司日常安全生产管理工作缺失。制定的《安全生产管理制度》未认真实施，《电工操作规程》与公司电工的实际作业针对性不强，日常安全生产检查工作不深入，未能及时发现并消除生产过程中存在的事故隐患，是导致事故发生的间接原因之二。

（3）宝路通公司未严格落实全员安全生产责任制。作业现场安全管理缺失，未能及时发现并制止员工的违规冒险作业行为，是导致事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.江磊，宝路通公司电工。安全意识缺乏，违规冒险作业，导致触电后从脚手架平台上坠落至地面死亡，对事故发生负有直接责任。

鉴于江磊已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.刘克安，宝路通公司行政经理、设备科科长，具有安全生产管理人员培训合格证书。未认真落实安全生产责任制；日常安全生产检查工作不到位，未能及时发现并消除生产过程中存在的事故隐患；日常对员工安全生产教育和培训工作缺失，对事故发生负有管理责任。

责成宝路通公司按照公司相关规定对刘克安进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

3.陈诰自，宝路通公司总监，全面负责公司日常管理。未认真履行主要负责人安全生产工作职责，未落实全员安全生产责任制；未组织实施公司安全生产管理制度，对员工安全生产教育和培训工作不到位；未认真组织落实公司安全生产事故隐患排查治理工作，未能及时发现并消除生产过程中存在的事故隐患；作业现场安全管理缺失，对事故发生负有领导及管理责任。

建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定对陈诰自给予行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

宝路通公司未认真落实全员安全生产责任制及安全生产规章制度；未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，日常安全检查工作开展不到位，未能及时发现并消除生产过程中存在的事故隐患；对员工安全生产教育和培训工作不到位，致使作业人员缺乏必要的安全意识，违规冒险作业；监督、教育员工按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品工作缺失，作业现场安全管理缺失，对事故发生负有主体责任。

建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定对宝路通公司给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）宝路通公司要深刻吸取本次事故教训，严格遵守安全生产相关法律、法规的规定，建立健全全员安全生产责任制，要建立相应的机制保证全员安全生产责任制的落实；要加大对安全生产的投入，加强安全生产标准化建设。

（二）宝路通公司要切实加强安全生产教育和培训，确保员工具备必要的安全意识及安全生产知识。要针对此次事故，对全体员工进行一次遵守安全规程和增强安全意识的专题培训，切实提高管理人员的安全管理水平以及全体员工的安全生产意识。 

（三）宝路通公司要切实加强日常安全生产管理工作，要针对本单位的实际情况进一步完善安全操作规程和安全管理制度，督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，坚决杜绝违章冒险作业行为。要在全公司认真开展生产安全事故隐患排查治理工作，仔细评估各工作岗位的安全风险及工作场所的安全设施设置，完善生产现场警示、禁止标识标志，采取技术、管理措施，及时发现并消除各类事故隐患，防止和避免类似事故的再次发生。

                      上海宝路通电器有限公司

                     “8.10”触电一般事故调查组

                                           2022年10月8日