嘉定区应急管理局

2022年9月1日上午8时许，位于嘉定工业区金兰路221号的上海威逊机械连接件有限公司内，1名员工被发现触电死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、嘉定工业区管委会，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故单位情况

上海威逊机械连接件有限公司（以下简称：“威逊公司”），类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：嘉定工业区金兰路221号，法定代表人：房路军，注册资本：人民币8000.0000万元整，成立日期：2002年1月21日，营业期限：2002年1月21日至2042年1月20日，经营范围：沟槽式、开孔式机械配管、结构连接件、机械连接件、管道设备、阀门、消防设备的生产、加工（除特种设备），消防建设工程专项设计，公共安全防范工程设计施工，产品设计，设计管理与咨询，从事消防设备技术、阀门技术、机械连接件技术领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务，从事货物进出口及技术进出口业务，建材、机电设备的销售。 【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

威逊公司建立了初步的《安全生产管理制度》，制定了《安全生产手册》及《电工操作规程》。

（二）事故场所及相关情况

事故发生场所位于嘉定工业区金兰路221号威逊公司办公楼二楼天花板与楼顶的夹层内，办公楼与南侧沟槽车间相接。2022年8月30日，威逊公司的办公楼完成了翻新及装修工作，李伟及刘长春发现办公楼二楼大办公区东南角一间办公室内的顶灯闪烁、另有四盏灯不亮。8月31日下午4时多，新办公楼的搬迁完成后，李伟从赵党党处借了一个手电筒（注：并未告知赵党党要去做什么），后不知所踪。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

9月1日早上7时30分许，李伟妻子问到何茂省有没有看到过一夜未回的李伟，何茂省到了公司后，就和赵党党一起寻找李伟，2人在厂区内未找到，猜测李伟可能会去办公楼楼顶夹层检修线路，何茂省和赵党党就从沟槽车间东南侧检修梯爬到了楼顶，通过车间顶棚来到了办公楼与沟槽车间的连接处，赵党党拨打了李伟的电话后，2人听到在办公楼南侧与沟槽车间顶棚相接的一处检修口内传出了电话铃声，何茂省探身向检修口内查看，发现李伟坐趴在夹层内的铁架上，人已没有反应。

（二）救援情况

发现这一情况后，赵党党立即向公司经理房路鹏汇报，并通知电工王朝辉切断了整栋办公楼的电源，公司到场人员随即拨打了“110”“120”，“110”民警到场后通知“119”消防人员进行救援。8时51分许，消防救援人员到场后通过破拆的方式将李伟救出至地面，“120”急救人员现场确认李伟已经死亡。公安法医现场尸表检查发现，李伟身上有大面积电击伤。

上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认书》确认，李伟死亡原因为“电击死”。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者信息：李伟，男，汉族，53岁，户籍地址：四川省达县百节镇教师街22号，身份证号码：51302*******870。系威逊公司生产主管并兼任电工一职。

李伟持有《特种作业操作证》，证号：51302*******87006，作业类别：电工作业，准操项目：高压电工作业，证书在有效期内；但其“低压电工作业”《特种作业操作证》有效期已于2020年8月3日结束。另：李伟持有上海市职业技能鉴定（指导）中心颁发的《职业资格证书》，职业（工种）“维修电工”，证书编号为0703000589506446，发证日期是2007年12月07日。

（二）事故直接经济损失

截止目前，事故造成直接经济损失为人民币95万元（不包含工伤保险赔付费用）。

四、现场勘查情况

现场可见：金兰路221号场所内最东侧有两栋建筑相连，南侧为沟槽车间，北侧为办公楼（办公楼屋顶高于沟槽车间顶棚）。办公楼最南侧靠近屋顶中线东侧有一处检修口，检修口西侧有救援时留下的破拆口，检修口内为办公楼二楼天花板与房顶之间的夹层，夹层内搭设有铁架，并铺设有线缆及空调管路。救援时发现李伟面向内（北）坐趴在铁架上，左手上有两根电线，其中虎口处是一根红色的电线、中指与无名指之间夹着一根绿色的电线，两根电线铜线外露；左手手臂上还有几根电线接触着，接触手臂的电线中有用绝缘胶布包着的情况；右手拿着一把斜口钳。现场还留有一个手电筒、一个手机、两块绝缘胶布及一段导线绝缘层。（详见事故现场照片及救援视频）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

李伟已不具备“低压电工作业”资格，仍进行属于“低压电工作业”范畴的检修工作，安全意识缺乏，违规冒险作业。在未切断电源、未采取相关防护措施的情况下，裸手带电进行作业，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）威逊公司未严格落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度，制定的《电工操作规程》未有效执行，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）威逊公司未建立健全并严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，对已不具备“低压电工作业”资格仍进行属于“低压电工作业”范畴的检修工作的情况失管失查，是导致事故发生的间接原因之二。

（3）威逊公司对从业人员的安全生产教育和培训工作不到位，未有效监督、教育从业人员规范使用劳动防护用品、严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，致使作业人员缺乏必要的安全意识、违规冒险作业，是导致事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.李伟，威逊公司生产主管、兼任电工。不具备“低压电工作业”资格，进行属于“低压电工作业”范畴的检修工作，在未切断电源、未采取相关防护措施的情况下，裸手带电进行作业。安全意识缺乏，违规冒险作业，对事故发生负有直接责任。

鉴于李伟已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.房路军，威逊公司法定代表人、总经理，负责公司日常经营管理。未严格落实本单位全员安全生产责任制，未有效实施本单位安全生产规章制度和相关作业安全操作规程，未建立健全并严格落实本单位生产安全事故隐患排查治理制度，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时发现并消除生产经营过程中的事故隐患，对从业人员的安全生产教育和培训工作不到位，对事故发生负有领导责任。

建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定对房路军给予行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

威逊公司未严格落实全员安全生产责任制；制定的安全生产规章制度和安全操作规程未有效执行；未建立健全并严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，对不具备“低压电工作业”资格进行属于“低压电工作业”范畴的检修工作的情况失管失查，未能及时发现并消除事故隐患；对从业人员的安全生产教育和培训工作不到位，未有效监督、教育从业人员规范使用劳动防护用品、严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，对事故发生负有主体责任。

建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定对威逊公司给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

威逊公司要深刻吸取事故教训，认真履行安全生产主体责任，按照安全生产法律法规的规定，建立健全并严格落实本单位全员安全生产责任制和安全生产规章制度；要建立健全并严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除生产经营过程中的各类事故隐患；要切实加强对从业人员的安全生产教育和培训工作，增强从业人员的安全意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；要加强作业现场的安全生产管理，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，落实各项安全防护措施，杜绝从业人员无证上岗情况及违规冒险作业行为，防止事故的再次发生。

 上海威逊机械连接件有限公司     

                                       “9.1”触电一般事故调查组 

                                                                      2022年10月26日