嘉定区应急管理局

2022年12月30日15时30分许，位于嘉定区徐行镇棒棒路18号的上海帷鑫包装材料有限公司生产车间内，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由嘉定区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、徐行镇人民政府，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故单位情况

上海帷鑫包装材料有限公司（以下简称：“帷鑫公司”），类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册住所：上海市嘉定区徐行镇曹胜路158号5幢，法定代表人：王义康，注册资本：人民币1060.0000万元整，成立日期：2005年1月14日，营业期限：2005年1月14日至2045年1月13日，经营范围：一般项目：包装印刷纸箱和扁铁丝的生产，纸制品、包装材料的销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

帷鑫公司建立了安全生产责任制和安全生产规章制度，于2020年9月取得了《安全生产标准化三级企业》（轻工）证书，证书编号：AQBⅢQG（沪嘉定）202000013，有效期至2023年9月。

（二）事故相关设备情况

发生事故的设备为一台AS-2009S/G全自动钉糊箱机（以下简称“糊箱机”），南北向安装在帷鑫公司生产车间西侧，该设备包括送纸部、糊头部、摺合部、整形部、钉头部、中断拍齐部、爬坡皮带部、计数收纸部、自动送线机，用于将纸板全自动钉、糊成纸箱。事故发生在送纸部背面的辊轴处，事故发生前糊箱机运转正常，事故救援结束后糊箱机还是可以正常运转。帷鑫公司制定了《全自动糊箱机作业指导书》。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

12月30日早8时，帷鑫公司正常上班，糊箱机操作工帅寒秋照常将糊箱机开机后与辅助工徐华旺进行作业，帅寒秋负责操作糊箱机、徐华旺辅助搬运纸板材料到糊箱机送纸部并负责上料。

下午15时30分许，送纸部上料口的材料用完，帅寒秋前往纸板堆放区域取料，徐华旺则在送纸部上料口等待。帅寒秋取料后回到送纸部时徐华旺还在送纸部上料口，然后帅寒秋去出料口查看成品纸箱，当帅寒秋查看完成品纸箱，糊箱机突然停机并报警。帅寒秋就围绕糊箱机寻找故障，当走到糊箱机东侧的送纸部背面时，发现徐华旺坐靠着送纸部东侧背面的辊轴和不锈钢传动轴，脸朝外、脸色发紫，左臂及胸腔左侧部位卡在下侧辊轴与不锈钢传动轴之间，工作服上衣背部卷在辊轴里。

（二）救援情况

帅寒秋发现后急忙大声呼救，车间内的其他同事闻声过来，合力将辊轴和不锈钢传动轴反转，将徐华旺救出。周围同事随即拨打了“120”，约5分钟后“120”救护人员赶到现场，经救护人员现场抢救，确认徐华旺死亡。

上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认书》确认，徐华旺死亡原因为“机械性窒息”。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：徐华旺，男，汉族，46岁，安徽省颍上县人，系帷鑫公司糊箱机辅助工，2020年3月1日与帷鑫公司签订有《劳动合同》，合同期限为3年。

（二）事故直接经济损失

截止目前，事故造成直接经济损失为人民币22.9947万元（不包含工伤保险赔付费用）。

四、现场勘查情况

现场可见：糊箱机送纸部东侧背面有一个开口，该开口上沿离地高139厘米，开口下方地面处有一挡板，挡板高32厘米（开口高度为107厘米），开口宽最大处48.5厘米、最小处36厘米；开口内有送纸部的2根辊轴、呈上下排列（下侧辊轴为胶辊），胶辊下方有1根不锈钢传动轴；开口外沿距离辊轴和不锈钢传动轴62厘米；不锈钢传动轴下沿离地51.5厘米，胶辊下沿离地74厘米、上方辊轴下沿离地86厘米，不锈钢传动轴与胶辊的间隙为7厘米；胶辊上残留有扯裂的衣物纤维；开口外东南侧设备上及开口西侧设备上分别张贴有“危险，卷入注意 请勿将手伸入”、“危险 危险区域 指定人员以外禁止进入”的警示标识；开口外设备上有一部手机，经调查该手机为徐华旺所有，发生事故后掉在其身边地面，救援时车间主任王俊龙将手机捡起放置在设备上。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

徐华旺缺乏基本的安全意识。在糊箱机运行过程中不明原因擅自进入糊箱机送纸部背面的开口内（注：非工作部位），致其左臂及胸腔左侧部位被送纸部背面的不锈钢传动轴和胶辊卷入、工作服上衣背面被卷在胶辊里，导致窒息死亡，是事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）设备安全防护设施不到位，存在安全隐患。糊箱机送纸部背面留有开口，致使人员可以进入，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）未严格落实全员安全生产责任制，对从业人员的安全生产教育和培训工作不到位。未有效监督、教育从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度，致使从业人员缺乏基本的安全意识，在设备运行过程中不明原因擅自进入设备内部，是导致事故发生的间接原因之二。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对事故责任者的责任认定和处理建议

（一）徐华旺，帷鑫公司糊箱机辅助工。缺乏基本的安全意识，在糊箱机运行过程中不明原因擅自进入非工作部位的糊箱机送纸部背面的开口内，被运转中的设备卷入，导致窒息死亡，对事故发生负有直接及主要责任。

鉴于徐华旺已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）杨华，帷鑫公司生产车间后道班长。未严格落实本单位全员安全生产责任制，对班组成员的安全生产教育和培训工作不到位，未有效监督、教育班组成员严格执行本单位的安全生产规章制度，致使徐华旺缺乏基本的安全意识；未及时发现并消除糊箱机送纸部背面开口处防护设施不到位的安全隐患，对事故发生负有管理责任。

责成帷鑫公司依据本单位的相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（三）王俊龙，帷鑫公司生产车间车间主任。未严格落实本单位全员安全生产责任制，对生产车间人员的安全生产教育和培训工作不到位，未有效监督、教育生产车间人员严格执行本单位的安全生产规章制度，致使徐华旺缺乏基本的安全意识；未及时发现并消除糊箱机送纸部背面开口处防护设施不到位的安全隐患，对事故发生负有管理责任。

责成帷鑫公司依据本单位的相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（四）王义康，帷鑫公司法定代表人、总经理。未严格落实本单位全员安全生产责任制，未有效实施本单位安全生产规章制度；未有效监督、教育从业人员严格执行安全生产规章制度，对从业人员的安全生产教育和培训工作不到位，致使作业人员缺乏必要的安全意识；督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现并消除糊箱机送纸部背面开口处防护设施不到位的安全隐患，对事故发生负有领导责任。

建议嘉定区应急管理局依法对其给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）帷鑫公司要深刻吸取事故教训，进一步健全全员安全责任制，明确各岗位人员的安全责任，完善相应机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的有效落实。

（二）帷鑫公司要针对此次事故，对全体员工进行一次专题安全教育，教育员工熟悉本单位的安全生产规章制度和有关的安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，知悉自身在安全生产方面的责任和义务，做到“不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害”。

（三）帷鑫公司要立即对糊箱机送纸部背面开口处防护设施不到位的安全隐患进行整改，并在全公司全面深入开展生产安全事故隐患排查治理工作，采取技术、管理措施，及时发现并消除各类生产安全事故隐患，防止事故的再次发生。

                                   上海帷鑫包装材料有限公司                      

                                 “12.30”机械伤害一般事故调查组

                             2023年2月13日