嘉定区应急管理局

一、报告开篇和事故性质认定

（一）报告开篇

2023年4月16日16时许，位于嘉定区真新街道曹安公路1911弄的上海悦合国际广场续建工程1#楼施工场所，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币196万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由嘉定区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、建管委、真新街道办事处，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

（二）事故性质认定

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的高处坠落生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）项目概况

上海悦合置业有限公司（以下简称“悦合置业”）与上海隆盛建筑工程（集团）有限公司（以下简称“隆盛公司”）于2010年就悦和国际广场项目总包事项签署了《上海市建设工程施工合同示范文本（2004版）》、《悦合国际广场施工总承包合同》；悦合置业因严重资不抵债、不能清偿到期债务后破产重整；2021年7月1日上海市第三中级人民法院批准上海悦合置业有限公司重整计划；根据重整计划草案的约定，悦合国际广场项目由隆盛公司按工程总承包的模式，以总价包干的方式进行续建并承诺工期，并将原工程分包商、供应商、服务商及其他承包单位全部纳入隆盛公司的总承包范围之内。隆盛公司全面负责悦合国际广场续建项目各方面的工作，直至竣工验收备案、交房和保修。

2021年9月29日，悦合置业与隆盛公司签订了《悦合国际广场建设项目工程总承包补充协议》，工程地点：上海嘉定区曹安路1911弄；工程内容及规模：按2021年6月30日（破产重整裁定日）现状续建，总建筑面积约22万平方；工程承包范围：按（2020）沪03破54号批准重整计划草案并终止程序-民事裁定书，其中重整计划草案内的工程承包范围。

2021年8月20日，悦合置业与英泰克工程顾问（上海）有限公司（以下简称“英泰克公司”）签订了《悦合国际广场项目续建工程建设工程监理合同》。

（二）幕墙工程概况

2013年3月5日，隆盛公司与上海杰思工程实业有限公司（以下简称“杰思公司”）签署了《悦合国际广场幕墙工程施工合同》，建筑面积：幕墙系统面积约49061㎡，工程内容：1#主楼（约11656㎡）及裙房（约3795㎡）；2#楼主楼（约11177㎡）、3#楼主楼（约11350㎡）、4#楼主楼（约11803㎡），不包括2#、3#、4#楼裙房及5#、6#-2楼工作内容。

2021年，隆盛公司与杰思公司签署了《建设工程施工专业分包补充合同》，承包范围：原悦合项目幕墙工程杰思公司承建部分的续建工程项目（不包括因烂尾导致自然损坏部分和整改工作量），计划开工时间：2021年11月1日，计划完工时间：2022年3月31日。

悦合国际广场项目于2010年开工，2014年停工，幕墙工程施工在停工前已完成近85%。2021年项目复工后，幕墙续建工程随即复工，2022年底前，幕墙工程安装施工已经完成。

2021年12月1日，杰思公司与宁波顺欣劳务有限公司（以下简称“顺欣公司”）签署了《悦合国际广场幕墙工程外立面劳务专业安装劳务分包合同》，同时签署了《质量、安全保证责任书》《上海市建设工程发包安全管理协议》。

（三）事故相关单位情况

1.隆盛公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：上海市奉贤区金齐路868号4491室，法定代表人：孙银杰，注册资本：人民币15000.0000万元整，成立日期：2000年9月19日，营业期限：2000年9月19日至2030年9月18日，经营范围：许可项目:各类工程建设活动。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:土石方工程施工;园林绿化工程施工;工程管理服务;城市绿化管理;市政设施管理;信息咨询服务;企业管理;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;国内货物运输代理;普通机械设备安装服务;机械设备租赁;国内贸易代理;建筑材料销售;轻质建筑材料销售;建筑防水卷材产品销售;木材销售;金属材料销售;电线、电缆经营;五金产品零售;五金产品批发;通讯设备销售;电子产品销售;管道运输设备销售;门窗销售;金属制品销售;仪器仪表销售。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)

隆盛公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《建筑业企业资质证书》（编号：D******3278），有效期至2025年9月8日；资质类别及等级：建筑工程施工总承包一级，建筑装修装饰工程专业承包一级，钢结构工程专业承包二级，地基基础工程专业承包三级，建筑机电安装工程专业承包三级。隆盛公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《安全生产许可证》（编号：（沪）JZ安许证字〔2016〕011789），许可范围：建筑施工，有效期：2022年2月24日至2025年2月23日。

2.杰思公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：嘉定区宝安公路4888号，法定代表人：刘海韵，注册资本：人民币10000.0000万元整，成立日期：1995年1月20日，营业期限：1995年1月20日至不约定期限，经营范围：建筑幕墙材料及配套件、铝合金门窗、钢结构的设计、生产、销售、安装，承接建筑幕墙工程，金属门窗工程，室内外装饰工程，承包境外建筑幕墙、金属门窗工程和境内国际招标工程，上述境外工程所需的设备、材料出口，对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员，从事货物进出口及技术进出口业务，防腐保温建设工程专业施工，建筑技术咨询，自有设备租赁（不得从事金融租赁），机械设备租赁，建筑材料、装潢材料、机电五金的销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

杰思公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《建筑业企业资质证书》（编号：D******3017），有效期至2026年2月21日；资质类别及等级：建筑幕墙工程专业承包一级，建筑装修装饰工程专业承包二级，钢结构工程专业承包三级。杰思公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《安全生产许可证》（编号：（沪）JZ安许证字〔2016〕012063），许可范围：建筑施工，有效期：2022年7月27日至2025年7月26日。

3.顺欣公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：宁波市江北区洪塘南路东段19号（2）幢1楼，法定代表人：励大洋，注册资本：人民币1000.0000万元整，成立日期：2017年3月16日，营业期限：2017年3月16日至2047年3月15日，经营范围：许可项目：建筑劳务分包；建设工程设计；各类工程建设活动(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。一般项目：土石方工程施工；塑料制品制造；机械设备销售；机械设备租赁(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。  

顺欣公司持有宁波市住房和城乡建设局颁发的《建筑业企业资质证书》（编号：D******0564），有效期至2025年5月28日；资质类别及等级：施工劳务不分等级。顺欣公司持有浙江省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》（编号：（浙）JZ安许证字〔2020〕029224），许可范围：建筑施工，有效期：2023年5月4日至2026年5月3日。

4.英泰克公司，类型：有限责任公司(中外合资)，注册地址：中国（上海）自由贸易试验区商城路1287号1幢三楼308A室，法定代表人：邓卫，注册资本：人民币1000.0000万元整，成立日期：1998年7月2日，营业期限：1998年7月2日至2028年7月1日，经营范围：各类建设工程的技术咨询、项目管理和监理服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展营业活动）

英泰克公司持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《工程监理资质证书》（编号：EW131000323-8/1），有效期至2023年8月3日；资质类别及等级：工程监理综合资质。

（四）事故相关单位安全管理情况

隆盛公司建立了《安全制度》（内含21项安全管理制度），提供了与杰思公司签订的《工程施工安全生产协议》，审批了杰思公司《施工组织设计》并报英泰克公司总监理审核同意。

杰思公司建立了《安全生产规章制度》《全员安全生产责任制》、提供了《各工种安全技术操作规程》，制定了《施工组织设计》并报英泰克公司总监理审核同意。

英泰克公司建立了《安全监理制度》，提供了本项目《安全监理日志》《周文明施工（安全）联合检查记录表》《危险性较大的分部分项工程巡视检查记录》及《工地安全例会会议纪要》。

三、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年初，隆盛公司项目经理连力峰联系杰思公司项目经理施坤健，要求其更换1号楼内4块损坏的幕墙玻璃，因幕墙玻璃需要定制生产，双方约定待幕墙玻璃制成后再进行更换。4月14日，新的幕墙玻璃制成，施坤健联系了顺欣公司上海地区负责人励维强，要求其派人员在4月16日去悦合国际广场将破损的4块幕墙玻璃进行更换，励维强遂通知了现场带班单国林安排具体施工人员。

4月16日7时许，励维强、单国林带了杨超、陈占明、朱昌盛、朱昌军4人来到曹安路1911弄的悦合国际广场，杨超、陈占明、朱昌盛、朱昌军4人开始对1号楼门厅雨棚的2块幕墙玻璃、1楼墙体的1块幕墙玻璃及2至3楼之间的1块幕墙玻璃进行更换。中午的时候，连力峰找到励维强告知其1号楼20层楼面有2块玻璃幕墙需要拆除，后期要在此位置安装风机，励维强随后通知了施坤健也到20层楼面查看情况，2人商量后告诉连力峰，拆除2块玻璃幕墙的话整体幕墙会不稳固，连力峰答应只拆除2块幕墙玻璃及背衬板。励维强随后又叫来了单国林，让他安排人员对2块幕墙玻璃及背衬板拆除，单国林又将拆除的工作告知了杨超。15时许，杨超、陈占明、朱昌盛、朱昌军4人更换完4块幕墙玻璃后来到了20层楼面，4人在20层楼面拆下2块幕墙玻璃后，发现背衬板上的螺丝是固定在内侧幕墙龙骨上的，4人又来到了20层楼顶平台幕墙与墙体的缝隙处准备拆除背衬板的螺丝，朱昌盛从缝隙处爬下后再无声响，杨超、陈占明、朱昌军3人发现朱昌盛不见踪影后，连忙回到20层楼面的拆除幕墙玻璃处，用方木撞开背衬板，发现背衬板后有一个深井。

（二）应急救援情况

赶来查看拆除进度的励维强听闻情况后，立即电话告知施坤健及连力峰，在得知这是一处通向楼底的通风井后，杨超、陈占明、朱昌军3人来到了地下二层，用电镐将通风井道处的墙壁凿开后，并没发现朱昌盛，随后3人又来到了地下一层及地面二层分别凿开后，发现朱昌盛在地面一楼的位置，3人就将一楼通风井道墙壁凿开，将头已经插在一楼通风井道内建筑垃圾堆中的朱昌盛救出，现场有人拨打了“120”急救电话，经急救人员到场确认，朱昌盛已经死亡。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：朱昌盛，男，40岁，汉族，江苏省宿迁市人，系顺欣公司幕墙安装工，2023年1月5日与顺欣公司签订了《建筑劳务作业人员劳动合同》。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币196万元。

五、鉴定、现场勘查及调查情况

（一）死者鉴定情况

上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认书》确认朱昌盛死亡原因为“高坠”。

（二）现场勘查情况

项目1号楼20层楼面东侧外立面幕墙有两块幕墙玻璃已被拆除（见图1），地面有一把美工刀（见图2），南侧一块幕墙玻璃拆除处的背衬板下半部分被砸开，背衬板内侧是一个通风井，距离一楼地面深约90米，地面一楼通风井道墙壁上有一个凿开的洞（见图3、4）；幕墙上方西侧是20层楼顶平台，楼顶平台东北侧墙体有一开口（事故发生后加装了围栏），地面上留有螺丝刀，开口外面由玻璃幕墙封闭（见图5、6），玻璃幕墙背衬板与墙体间有宽约43cm的缝隙，拆除的幕墙玻璃背衬板内侧有左右两排共计6颗螺丝固定在幕墙龙骨上（见图7、8）；站在20层楼顶平台开口处向玻璃幕墙背衬板与墙体间的缝隙往下看，有一根横梁挡住，不易发现通向楼底的通风井道。

     图1                                      图2

图3                                      图4

图5                                      图6

图7                                      图8

（三）事故调查情况

1.连力峰临时决定增加20层楼面幕墙玻璃及背衬板拆除施工作业，仅与施坤健、励维强商量了拆除的范围，该施工作业未制定专项方案，作业现场未安排监管人员，也未将该项作业通报给项目工地安全员及英泰克公司。

2.连力峰未将要拆除的幕墙玻璃及背衬板内侧是通向楼底的通风井道的情况具体告知励维强及施坤健。

六、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：施工安全交底工作存在缺失，作业人员对作业过程中潜在的安全风险缺乏辨识。朱昌盛在未确认作业环境安全的前提下，盲目进入幕墙与墙体缝隙之中，不慎跌入通风井道内并坠落至地面一层，导致死亡。

（二）间接原因分析

1.施工组织安全管理缺失。临时增加的幕墙玻璃及背衬板拆除作业，未对施工作业现场安全环境进行评估，未辨识潜在的安全风险，未制定专门施工方案，未采取必要的安全防护措施，是事故发生的间接原因之一。

2.对施工作业人员的安全教育培训工作缺失。导致施工作业人员安全意识缺乏，在未确认作业环境安全的前提下，盲目进入幕墙与墙体缝隙之中，是事故发生的间接原因之二。

3.施工作业未落实安全生产责任制和安全生产规章制度。未将临时增加的幕墙玻璃及背衬板拆除作业的情况通报给项目工地安全员及项目安全监理，作业现场未安排安全监管人员，是事故发生的间接原因之三。

七、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.建议免于追究责任的人员

（1）朱昌盛，顺欣公司安装工。安全意识缺乏，对作业过程中潜在的安全风险缺乏辨识，在未确认作业环境安全的前提下，盲目进入幕墙与墙体缝隙之中，不慎跌入通风井道内并坠落至地面一层，对事故发生负有直接责任。

鉴于朱昌盛已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.建议移送司法机关处理的责任人员

（2）连力峰，隆盛公司项目经理。作为项目工地第一负责人，未认真落实本单位的安全生产责任制和安全生产规章制度，临时增加幕墙玻璃及背衬板拆除作业，未通报给项目工地安全员及项目安全监理，未对施工作业现场安全环境进行评估，未辨识潜在的安全风险，未做具体的安全交底，作业现场未安排安全监管人员，未采取必要的安全防护措施，对事故发生负有直接责任。

建议对连力峰移送司法机关处理。

3.建议给予行政处罚的责任人员

（3）施坤健，杰思公司项目经理。未落实安全生产责任和安全生产规章制度，未对施工作业现场安全环境进行评估，未辨识潜在的安全风险，未组织制定专门施工方案，未采取必要的安全防护措施，对事故发生负有管理责任。

（4）励维强，顺欣公司上海地区负责人。未落实安全生产责任和安全生产规章制度，未对施工作业现场安全环境进行评估，未辨识潜在的安全风险，作业现场安全管理缺失，未对施工作业人员进行安全教育培训，致使施工作业人员安全意识缺乏，对事故发生负有管理责任。

建议区应急管理局依据相关法律法规分别对施坤健、励维强给予行政处罚。

4.建议其他处理的责任人员

（5）单国林，顺欣公司带班。未认真履行安全生产管理职责，未对施工作业现场安全环境进行评估，对施工作业人员的安全教育培训缺失，作业现场安全管理缺失，对事故发生负有责任。

（6）韩国，隆盛公司项目安全员。未认真履行安全生产管理职责，对施工作业人员的进场安全教育培训工作缺失，对临时增加的幕墙玻璃及背衬板拆除作业失管失查，对事故发生负有责任。

（7）倪向群，英泰克公司项目总监理。对项目施工监理不力，未认真督促项目部严格落实安全生产责任制和安全生产规章制度，未能及时发现并消除项目施工过程中存在的事故隐患，对事故发生负有监理责任。

责成顺欣公司、隆盛公司、英泰克公司依据本单位的相关规定分别对单国林、韩国、倪向群进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

隆盛公司未严格落实全员安全生产责任制及安全生产规章制度；未对施工作业现场安全环境进行评估，未采取必要的安全防护措施，未在危险区域设置明显的警示、禁止标志、标识；对作业人员的安全教育培训和安全技术交底工作缺失；作业现场未安排监管人员，施工现场安全监督检查工作缺失，对事故发生负有责任。

建议区应急管理局依据相关法律法规对隆盛公司给予行政处罚。

八、整改防范措施建议

（一）隆盛公司要切实增强安全生产工作的责任感，充分认识并深刻吸取本次事故带来的教训，认真组织开展公司在建项目工地的隐患排查治理工作，及时发现和消除各类安全事故隐患。要针对本次事故暴露出来的项目部安全管理混乱的情况，明确并压实各级、各类人员的安全责任，确保本单位的安全生产规章制度、安全操作规程能够严格执行。要切实加强对项目工地管理人员和施工人员的安全生产教育培训及安全技术交底，保证管理人员具备必要的安全生产知识，全面提升人员安全意识，坚决防止事故再次发生。

（二）杰思公司要充分认识本次事故暴露出来的问题，要周密制定特殊作业的施工方案，严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。布置、协调生产任务时，强化人员状态、作业环境、施工方案的安全评估。针对此次事故，要组织公司所有施工队伍进行一次安全生产警示教育，加强对施工分包单位的组织管理、现场指导和监督检查，认真组织开展生产安全事故隐患排查治理工作，督促分包单位切实落实对从业人员的安全教育和培训，举一反三抓好事故整改，防范类似事故再次发生。

（三）顺欣公司要切实压实安全生产主体责任，深刻吸取事故教训，牢固树立安全生产红线意识。要查摆安全责任落实的各个环节，堵塞安全漏洞，有针对性的对重点区域、特殊作业的风险辨识、岗前安全交底、安全措施有效性开展检查，确保施工作业处于受控状态，有效防范、遏制各类事故发生。

（四）英泰克公司要认真吸取事故教训，严格按照《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规和工程建设强制性标准对工程实施监理，对项目工地认真开展事故隐患排查治理工作，及时消除各类安全生产事故隐患。

                                            嘉定区生产安全事故调查组

 2023年6月29日