嘉定区应急管理局

一、报告开篇和事故性质认定

（一）报告开篇

2023年9月26日16时30分许，位于嘉定区马陆镇丰登路1199号的上海佳凯国际物流有限公司仓库内，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币140万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、马陆镇人民政府，并邀请区委监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

（二）事故性质认定

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的高处坠落生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1.王亚民，男，汉族，49岁，个人包工头，承接消防设施安装工程。

2.上海茂赛建设工程有限公司（以下简称“茂赛公司”），统一社会信用代码：91310113MA1GPNQAXU，类型：有限责任公司（自然人独资），注册地址：上海市奉贤区沿钱公路5601号1幢，法定代表人：汪金李，注册资本：人民币200.0000万元整，成立日期：2020年11月19日，营业期限：2020年11月19日至2040年11月18日，经营范围：许可项目：各类工程建设活动；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；建设工程设计。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：电线、电缆销售；机械设备销售；劳动保护用品销售；塑料制品销售；金属材料销售；建筑材料销售；普通机械设备安装服务；机械设备租赁。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

3.上海佳凯国际物流有限公司（以下简称“佳凯公司”），统一社会信用代码：91310116MA1J9E3539，类型：有限责任公司（自然人独资），注册地址：上海市嘉定区马陆镇丰功路850号2幢1层A区，法定代表人：代玉珍，注册资本：人民币500.0000万元整，成立日期：2017年4月19日，营业期限：2017年4月19日至不约定期限，经营范围：一般项目：国际货物运输代理；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；装卸搬运；包装服务；小微型客车租赁经营服务；企业管理咨询；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；互联网销售（除销售需要许可的商品）；金属材料销售；建筑材料销售；汽车零配件批发；汽车零配件零售；摩托车及零配件批发；摩托车及零配件零售；办公用品销售；电子产品销售；五金产品批发；五金产品零售；日用百货销售；食品销售（仅销售预包装食品）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动） 许可项目：道路货物运输（不含危险货物）；酒类经营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）

（二）事故工程承发包情况

2023年7月，佳凯公司在消防检查中被查出东侧仓库的B库未安装喷淋及烟感，为了落实整改，佳凯公司总经理庄俊涛找到之前曾为公司维修过消防栓的王亚民，经过商谈后，王亚民接下了安装消防喷淋及烟感的工程。

王亚民在接到佳凯公司喷淋及烟感安装工程后，因庄俊涛要求公对公发包该项目，王亚民遂找到其老乡茂赛公司法定代表人汪金李，希望用茂赛公司名义承接该工程，汪金李向王亚明表明茂赛公司并无承接消防工程施工的资质后，王亚民表示只需要在合同及安全协议上盖茂赛公司公章、工程结束后开发票就可以了，汪金李同意后在《消防管安装合同书》《施工安全协议书》上加盖了茂赛公司公章。

2023年8月1日，庄俊涛与王亚民签订了《消防管安装合同书》及《施工安全协议书》，均加盖有佳凯公司及茂赛公司的公章，合同工程名称：室内消防整改；工程范围：厂区内ABCDE栋厂房地下消防管，厂区1#厂房喷淋烟感安装；承包方式：包工包料；合同总价未定。《安装施工清单》中施工所含内容：1、喷淋泵2台、压力罐1台、稳压泵2台、控制柜2台（合计53000元）；2、DN150-DN25镀锌管道安装；3、烟感、喷淋泵安装（80元/平方米）；4、支架安装。

（三）事故相关单位安全管理情况

1.王亚明未制定消防喷淋及烟感安装的施工方案，本人及雇佣的张言放、邓鹏辉均未取得高处作业特种作业操作资格证。

2.茂赛公司由汪金李于2020年成立，主要从事室内装修工程，公司仅汪金李一人，未取得消防设施工程专业承包资质，未建立安全生产责任制和安全生产规章制度。

3.佳凯公司由庄俊涛于2017年成立，法定代表人代玉珍是庄俊涛妻子，公司共有8名员工，日常经营管理由庄俊涛总负责。佳凯公司提供了《安全生产管理制度》及《安全生产操作规程》，但提供的《安全生产管理制度》中“企业外包工程安全生产制度”的一系列要求^[]在此次喷淋及烟感安装工程过程中未认真落实。

4.签订的《施工安全协议书》中的相关责任、义务及协议内容，佳凯公司及王亚明均未认真落实。

三、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年9月26日7时30分许，王亚民带着徒弟邓鹏辉、临时雇佣的工人张言放来到丰登路1199号的佳凯公司，三人先将仓库外接消防管道时破土开挖处重新回填找平，至10时许，该工作完成。王亚民与张言放使用升降车从仓库北侧墙壁开口处进入B库吊顶内开始安装烟感的布管及穿电线。午饭后，王亚民有事离开施工现场，由张言放和邓鹏辉继续施工，二人利用升降车在仓库北侧布管，15时30分许，布管结束后开始穿电线，邓鹏辉站在北侧仓库内的升降车上、张言放在B库吊顶内，张言放用邓鹏辉传过去的穿线器将电线传送至北侧仓库升降车上的邓鹏辉处，16时30分许，二人在穿一路烟感电线时，邓鹏辉感觉传给张言放的穿线器突然下坠，担心张言放可能出事了，邓鹏辉随即拨打张言放电话，但无人接听，邓鹏辉立即从升降车下至地面并赶到隔墙的B库内，发现张言放仰面躺倒在地上，正上方吊顶处破了一个口子。

（二）应急救援情况

邓鹏辉发现张言放坠落后随即拨打了“120”急救电话，约20多分钟后“120”救护人员到场，确认张言放已经死亡，并通知“110”到场。

四、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

死者：张言放，男，53岁，汉族，安徽省濉溪县人。系王亚民临时雇佣的施工人员，未取得高处作业特种作业操作资格证。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币140万元。

五、鉴定、调查及事故现场情况

（一）鉴定情况

上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认书》确认，张言放死亡原因为“高坠”。

（二）相关调查情况

1.茂赛公司未参与佳凯公司喷淋及烟感安装工程的施工作业管理。事故发生后，因王亚民找不到施工人员进行工程收尾工作，王亚民找到汪金李求助，因考虑到二人相识10多年、是一起来上海打工的老乡，汪金李帮助王亚民一起完成了工程的收尾施工。

2.佳凯公司于2023年7月13日及8月9日分别将20万元及15万元的工程款转至茂赛公司账户上，汪金李在收到工程款当日就将扣除税金后的19万元及14.6万元转至王亚民的私人账户中。事故发生后，王亚民表示佳凯公司也不需要开发票后，汪金李将之前留下的1.4万元预留税金通过微信转账方式转给了王亚民。

（三）事故现场情况

现场可见：佳凯公司东侧仓库分南北两个库区，北库区（B库）在进行喷淋及烟感安装施工，南北两库区由一面隔墙隔开（图1），南库区第四排货架靠近防火墙顶部有一处开口，可进入北库区吊顶内（图2）；开口处西侧第一排货架处停放着一台升降车（图3），升降车上有红黑色的穿线钢丝绳及工具（图4）；北库区第四通道靠近南侧上方吊顶处有一破损口，正下方地面上有大量血迹，破口处有垂下的红蓝色电线，破口处距离地面高度7.9米（图5、6）。

六、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：张言放未取得高处作业特种作业操作证进行登高作业施工，缺乏必要的安全意识和安全知识。在未采取安全保护措施的情况下在吊顶内施工，未意识到存在的危险，踩破吊顶防火板后坠落至地面，导致死亡。

（二）间接原因分析

1.王亚民借用不具备消防工程施工资质的茂赛公司名义承接佳凯公司工程，雇佣无高处作业特种作业操作资格证的人员从事登高作业；未认真履行施工安全生产工作职责，未制定施工作业方案，未对施工人员进行安全技术交底，未能使施工人员认识到工作中存在的危险，施工现场安全管理缺失，是导致事故发生的间接原因之一。

2.茂赛公司不具备消防工程施工资质，未建立安全生产责任制和安全生产规章制度，同意王亚民利用其名义承接佳凯公司喷淋及烟感安装工程，未对安装施工过程进行安全管理，是导致事故发生的间接原因之二。

3.佳凯公司未认真履行发包方的安全生产管理职责，未有效执行本单位的安全生产规章制度，未审查承包方的资质及安全生产条件，未审核承包方特种作业人员的上岗资格，未对承包方施工人员进行必要的安全教育培训，对承包方施工现场安全管理缺失，是导致事故发生的间接原因之三。

七、事故责任认定和处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.建议免予追究的责任人员

（1）张言放，王亚民临时雇佣的施工人员。未取得高处作业特种作业操作证进行登高施工作业，缺乏必要的安全意识和安全知识。在未采取安全保护措施的情况下在吊顶内施工，未意识到存在的危险，踩破吊顶防火板后坠落至地面导致死亡，对事故发生负有直接责任。

鉴于张言放已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.建议移送司法机关处理的责任人员

（2）王亚民，个人包工头，佳凯公司喷淋及烟感安装工程的实际承包人。借用不具备消防工程施工资质的茂赛公司名义承接佳凯公司工程，未认真落实《施工安全协议书》中的相关内容，雇佣无高处作业特种作业操作资格证的人员从事登高作业；未认真履行施工安全生产工作职责，未制定施工作业方案，未对施工人员进行安全技术交底，未能使施工人员认识到工作中存在的危险，施工现场安全管理缺失，对事故发生负有主要责任。

建议由司法机关追究其刑事责任。

3.建议给予行政处罚的责任人员

（3）汪金李，茂赛公司法定代表人（股东）。未建立本单位安全生产责任制和安全生产规章制度，公司不具备消防工程施工资质，同意王亚民利用其公司名义承接佳凯公司喷淋及烟感安装工程，未对安装施工过程进行安全管理^[]，对事故发生负有领导及管理责任。

（4）金玉虎，佳凯公司仓库主管，具体负责喷淋及烟感安装工程现场监管。未认真履行发包方的安全生产管理职责，未严格执行本单位的安全生产规章制度，未认真落实《施工安全协议书》中的相关内容，未审核承包方高处作业人员的特种作业上岗资格，未对承包方施工人员进行必要的安全教育培训，对承包方施工现场安全管理缺失，未能及时发现并消除施工现场存在的生产安全事故隐患^[]，对事故发生负有管理责任。

（5）庄俊涛，佳凯公司总经理、实际控制人（股东），全面负责公司日常经营管理。未认真履行发包方的安全生产管理职责，未严格落实本单位的安全生产规章制度，未认真落实《施工安全协议书》中的相关内容，未审查承包方的资质及安全生产条件，未审核承包方特种作业人员的上岗资格，未落实对承包方施工人员进行必要的安全教育培训，对承包方施工现场安全管理缺失，未能及时发现并消除施工现场存在的生产安全事故隐患^[]，对事故发生负有领导及管理责任。

建议区应急管理局依法对汪金李^[6]、金玉虎^[]、庄俊涛^[]分别给予行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

1.茂赛公司不具备消防工程施工资质，未建立安全生产责任制和安全生产规章制度，同意王亚民利用其名义承接佳凯公司喷淋及烟感安装工程，未对安装施工过程进行安全管理^[]，对事故发生负有责任。

2.佳凯公司未认真履行发包方的安全生产管理职责，未有效执行本单位的安全生产规章制度，未认真落实《施工安全协议书》中的相关内容，未严格审查承包方的资质及安全生产条件，未审核承包方特种作业人员的上岗资格，未对承包方施工人员进行必要的安全教育培训，对承包方施工现场安全管理缺失^[]，对事故发生负有责任。

鉴于茂赛公司、佳凯公司均为自然人独资的小微企业，在分别对其主要负责人（股东）给予行政处罚的情况下，建议不再另对其行政处罚。

（三）其他处理建议

佳凯公司位于马陆镇仓场村，仓场村村委会落实安全生产属地监管责任不力，对“开展危险作业、委外作业安全专项治理行动”“外包外租重大事故隐患排查整治工作”组织部署和宣传培训告知不到位。

建议仓场村村委会向马陆镇党委、政府作出深刻检查。

八、整改防范措施建议

（一）茂赛公司要深刻吸取事故教训，严格遵守国家法律法规的规定，规范经营行为，建立健全并严格落实本单位规章制度，加强内部管理，坚决杜绝出借本公司名义承接工程的情况再次发生。

（二）佳凯公司要深刻吸取事故教训，建立健全并认真落实本单位全员安全生产责任制和安全生产规章制度，建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证各项安全生产规章制度得到有效执行；要认真开展重大事故隐患排查整治工作，规范生产经营行为，依法发包生产经营项目，严格审查承包单位的相关资质及安全生产条件，不得将项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位和个人；要切实加强对承发包工程的安全管理，认真履行发包方安全生产管理职责，要对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，发现安全问题的，应当及时督促整改，预防和避免类似事故的再次发生。

（三）仓场村村委会要深刻吸取事故教训，进一步强化基层属地安全管理责任的落实，切实加强对危险作业、委外作业、外包外租重大事故隐患排查整治等工作的组织部署和宣传培训告知，加强日常安全生产检查，及时发现并督促整改属地企业在外包外租过程中的生产安全事故隐患，预防和避免类似事故的再次发生。

嘉定马陆丰登路1199号“9·26”一般高处坠落事故调查报告.pdf