一、报告开篇和事故性质认定  

（一）报告开篇

2024年3月5日2时13分许，位于嘉定区安亭镇园福路151号的上海嘉定延锋座椅系统有限公司内，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，截至目前直接经济损失人民币53.4852万元（不包含工伤保险赔付费用）。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、安亭镇人民政府，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

（二）事故性质认定

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的机械伤害生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故单位情况

上海嘉定延锋座椅系统有限公司（以下简称“嘉定延锋座椅公司”），类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册地址：上海市嘉定区安亭镇园福路151号1幢、2幢、3幢、4幢、5幢1层C区、5幢2层、6幢、7幢、8幢，法定代表人：李占岭，注册资本：人民币1500.0000万元整，成立日期：2009年7月24日，经营范围：一般项目：设计、开发、生产和销售汽车座椅总成及汽车座椅零部件并提供相关售后服务，从事汽车座椅及其部件专业技术领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务，机械设备、机电设备、电子设备租赁（不得从事金融租赁）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动） 许可项目：货物进出口；技术进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）

（一）事故设备情况

嘉定延锋座椅公司与博泽西德科（上海）汽车系统有限公司同为上汽大众汽车有限公司的汽车座椅供应商，因提供的座椅型号不同，需要博泽西德科（上海）汽车系统有限公司将其生产的座椅运送至嘉定延锋座椅公司的MEB空托盘返回线流水线（以下简称“发运线”）上进行座椅型号排序后，再发往上汽大众汽车有限公司进行组装。

发运线分为上下2层，为全自动流水线，无操作人员，用于装载、转运汽车座椅及回收安置汽车座椅的空托盘（见图一）。根据嘉定延锋座椅公司区域责任制划分，发运线由嘉定延锋座椅公司设备部负责进行日常维护、保养。

图一

日常使用中发运线在回收转运空托盘时偶有发生空托盘与立柱卡滞的故障，轻微卡滞可以通过发运线操控平台进行解决，如果遇到空托盘卡滞情况严重，则需要人员进入发运线内部进行排除，正常进入发运线内部的通道入口在发运线的南侧部位（见图二），空托盘卡滞的情况日常由设备部维修电工进行排除。

 图二

（三）事故单位安全管理情况

嘉定延锋座椅公司于2021年11月8日被上海市应急管理局核准为工贸行业安全生产标准化二级达标企业，制定了企业安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，责任制规定嘉定延锋座椅公司各部门负责人对责任区域内的EHS工作全面负责。事故发生后，嘉定延锋座椅公司提供了岗位操作规程、员工安全教育培训记录、日常检查记录及隐患排查记录。

根据嘉定延锋座椅公司提供的发运线《能量锁定例外活动指导书》显示：进入发运线内部排除故障，要从指定维修通道进入；一人监护、一人操作；将相关设备切换为手动模式……。嘉定延锋座椅公司对涉及加标锁定的授权员工进行了加标锁定培训及考核，签订了加标锁定承诺书（包括事故死者孟令爱）。

三、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2024年3月5日凌晨2时许，受博泽西德科（上海）汽车系统有限公司委托的上海捷众物流有限公司货车驾驶员张阳驾驶装有汽车座椅的货车来到嘉定延锋座椅公司，将货车停至发运线入口位置后开始自动卸座椅及回收座椅空托盘。作业中张阳发现空托盘在发运线上卡滞了，随即通过发运线边上的对讲机联系嘉定延锋座椅公司员工前来排除故障，呼叫多次无人回应，张阳离开发运线去寻找嘉定延锋座椅公司的员工。约20多分钟后，张阳回到发运线，发现嘉定延锋座椅公司的电工孟令爱在发运线内部，被卡在空托盘与发运线立柱之间。

（二）应急救援情况

张阳发现孟令爱卡在发运线内部后急忙跑到嘉定延锋座椅公司发泡车间呼救，嘉定延锋座椅公司员工路晓生、周长亮、万吉、张华4人听到呼救连忙前往发运线。路晓生将发运线座椅排序入口的钢丝网片拆除后，与周长亮进入发运线内部发现孟令爱颈部被卡在空托盘与发运线立柱之间。2人合力将卡住孟令爱的空托盘移开，再与万吉、张华一起使用担架将孟令爱从发运线内抬出，期间张华拨打了“120”急救电话求救，约10多分钟后“120”救护人员到场，经检查后宣布孟令爱已死亡。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：孟令爱，男，36岁，汉族，河南省濮阳县人，系嘉定延锋座椅公司维修电工，入职已有3年，2024年1月7日与嘉定延锋座椅公司续签了《劳动合同》。

（二）事故直接经济损失

截至目前，事故直接经济损失人民币53.4852万元（不包含工伤保险赔付费用）。

五、鉴定意见及事故现场情况

（一）鉴定意见

上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认书》确认，孟令爱死亡原因为“机械性窒息”。

（二）事故现场情况

  经现场勘查，事故发生位置在发运线最西侧输送带的靠北部（见上图），在事故发生前运送座椅的沪FE8683红色大型货车停在发运线最东侧入口位置；在沪FE8683货车的西侧（发运线的北端）有一个开口，为空托盘排出口，该排出口非发运线正常通道，周边无安全警示禁止标志（见图三）。进入发运线内部通道的入口在发运线的南侧部位，入口处安装有钢丝网门，门上张贴了禁止标识及《能量锁定例外活动指导书》（见图二）。

查看嘉定延锋座椅公司监控发现，孟令爱于2时11分20秒由发运线空托盘排出口（非正常入口）进入发运线一层内部，此时发运线处于运行中，至2时13分33秒发运线停止运行，期间未见孟令爱离开发运线内部，2时34分40秒张阳发现孟令爱被卡在发运线内部空托盘与发运线立柱之间（见图四）。

 图三                           图四

六、事故发生原因

（一）直接原因

孟令爱安全意识缺乏，违章作业。违反发运线《能量锁定例外活动指导书》的作业要求，在无人员监护、未将发运线切换为手动模式的情况下，独自从空托盘排出口（非正常入口）进入到发运线内部，在排除空托盘卡滞故障时颈部被卡在空托盘与发运线立柱之间导致死亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.嘉定延锋座椅公司教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程工作不到位，致使孟令爱安全意识缺乏、违章作业，是导致事故发生的间接原因之一。

2.嘉定延锋座椅公司生产安全事故隐患排查治理工作开展不到位，未辨识到发运线北端留有开口（空托盘排出口）、人员可以进入的危害因素，未采取技术、管理措施及时发现并消除，是导致事故发生的间接原因之二。

七、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.建议免予追究的责任人员

（1）孟令爱，嘉定延锋座椅公司维修电工。安全意识缺乏，违反发运线《能量锁定例外活动指导书》的作业要求，在无人员监护、未将发运线切换为手动模式的情况下，独自从空托盘排出口（非正常入口）进入到发运线内部，在排除空托盘卡滞故障时颈部被卡在空托盘与发运线立柱之间导致死亡，对事故发生负有直接责任。

鉴于孟令爱已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.建议其他处理的责任人员

（2）周巍，嘉定延锋座椅公司设备部经理，全面负责设备部的日常管理及安全生产工作。未严格落实本部门全员安全生产责任制，未有效监督、教育本部门人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，致使孟令爱安全意识缺乏、违反发运线《能量锁定例外活动指导书》的作业要求进入发运线内部排除故障；对本部门负责区域的危害辨识工作组织开展不力，未及时发现并消除发运线北端留有开口、人员可以进入的风险隐患，对事故发生负有管理责任。

责成嘉定延锋座椅公司依据本单位的相关规定对周巍进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

嘉定延锋座椅公司未能保证本单位全员安全生产责任制的有效落实；未能保证从业人员具备本岗位必要的安全生产意识，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程工作不到位；生产安全事故隐患排查治理工作开展不到位，未及时发现并消除发运线存在的事故隐患，对事故发生负有责任。

建议区应急管理局依据相关法律规定对嘉定延锋座椅公司给予行政处罚。

八、整改防范措施建议

嘉定延锋座椅公司要深刻吸取此次事故教训，要针对本次事故暴露出的问题开展一次全员专题安全警示教育，进一步加强安全生产教育和培训工作；要对发运线北端留有开口、人员可以进入的危害因素，采取技术、管理措施进行彻底整改，设置明显的安全警示标志，并举一反三在全公司范围内深入开展风险隐患的排查治理，及时发现并消除事故隐患；要进一步加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，督促管理层以及全体从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，强化现场监管和区域管控力度，严肃查处违反安全生产规章制度的行为，坚决杜绝有章不循的情况发生，切实保障安全生产，防止事故的再次发生。

嘉定区生产安全事故调查组

                                                            2024年5月11日

嘉定安亭上海嘉定延锋座椅系统有限公司“3·5”一般机械伤害事故调查报告.pdf