嘉定区应急管理局

         2024年7月16日16时05分许，上海永桢电力工程有限公司在嘉定工业区娄东村赵庵路塔桥一路西约150米处做用户资产灌溉线路换新施工时，  发生一起  高处坠落  事故，造成1人死亡。  

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由嘉定区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、嘉定工业区管委会组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的高处坠落生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

上海永桢电力工程有限公司（以下简称“永桢公司”），统一社会信用代码：9131******631580320L，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：上海市普陀区真光路1473弄3号5层5313室，法定代表人：徐永红，注册资本：人民币1000.0000万元整，成立日期：1999年12月22日，营业期限：1999年12月22日至2029年12月21日，经营范围：电力电气设备安装电试维修（除特种设备），机电设备安装建设工程专业施工。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

永桢公司持有国家能源局华东监管局颁发的《承装（修、试）电力设施许可证》，许可证编号：4-1-00234-2006，许可类别和等级：承装类四级、承修类四级、承试类四级，有效期至2024年12月17日；持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《安全生产许可证》，编号：（沪）JZ安许证字[2006]130156，许可范围：建筑施工，有效期至2026年9月13日。

（二）事故工程概况

2024年6月底，承租嘉定工业区娄东村赵庵路塔桥一路西北侧农田的个人樊丙军因农田旁电线杆上的灌溉线路破损老化，通过朋友介绍认识了从事电力设施施工的永桢公司老板徐永红，7月14日，双方口头约定请徐永红对上述架空线路进行更换，但未签订施工合同及安全管理协议。7月15日，徐永红安排了公司项目经理杨阳负责此次施工。7月16日上午，杨阳查看现场后告知了带班葛兵，让葛兵下午安排人员前去施工。7月16日下午15时许，葛兵带着施工人员来到现场，事故发生时，正处施工前的准备工作中。

（三）事故单位安全管理情况

永桢公司制定了《安全生产管理制度》（包括安全生产责任制、安全生产查岗制度、安全生产教育制度等内容），制定了《架空线路作业安全操作规程》；提交了《嘉定区用户低压导线更换（0.4KV架空）施工组织措施、技术措施、安全措施》《安全日活动记录》。但本次涉事事故的施工未制定专门的施工计划，提供的《安全生产管理制度》不健全，《架空线路作业安全操作规程》对使用脚扣攀爬电线杆的内容不明确。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2024年7月16日15时许，葛兵带着任君垒、聂深义、岳解伟、王康喜、吴峰来到娄东村赵庵路塔桥一路西侧，因天气炎热，众人休息了一会儿后开始施工作业的准备，先切断了施工线路的电源，然后计划自西向东更换8根电线杆上的架空线路，葛兵和王康喜在地面做辅助，任君垒、聂深义、岳解伟、吴峰4人准备各自上电线杆。16时05分许，吴峰在使用脚扣攀爬自西向东第4根电线杆时，从电线杆上摔落至地面。

（二）应急救援情况

在附近的葛兵、王康喜听到坠落声响后立即转身查看，发现吴峰已经倒在地上，佩戴的安全帽掉落在其身旁，人已经没有知觉，葛兵随即拨打了“120”急救电话，约10多分钟后，“120”救护人员到场并将吴峰送往嘉定区中心医院抢救，16时35分，吴峰抢救无效死亡。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

死者：吴峰，男，40岁，汉族，江苏射阳人。系永桢公司电力安装工，与永桢公司签订有《劳动合同书》。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失为人民币241万元。

四、鉴定、调查及事故现场情况

（一）鉴定情况

上海市嘉定区中心医院出具的《居民死亡医学证明书》确认：吴峰因高处坠落，导致特重型颅脑损伤、脑干功能衰竭，其直接死亡原因为：呼吸循环衰竭。

（二）事故调查情况

1.吴峰持有《高压电工作业特种作业操作证》，有效期至2027年4月26日；持有《高处安装、维护、拆除作业特种作业操作证》，有效期至2024年6月12日（事故发生时已逾期）；持有的《低压电工作业特种作业操作证》已于2013年10月24日过期。

2.通过询问及现场勘查发现，在事故发生时，吴峰身上虽佩戴了安全带，但未将围杆带按要求绑到电线杆上，即未做到“上、下杆及位移时，应不少于一重保护…”。

（三）事故现场情况

现场可见：娄东村赵庵路塔桥一路西北侧农田旁有自西向东排列的8根电线杆，每根杆高约5米，总距约300米。电线杆顶部横担上共有5根架空线缆，其中4根为电线，电线未见有更换的痕迹。（见图2）

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：吴峰安全意识缺乏，违反安全操作规范。在使用脚扣攀爬电线杆登高时未使用围杆带保护，不慎从电线杆上坠落至地面，最终导致死亡。

（二）间接原因分析

1.永桢公司未严格落实全员安全生产责任制，安全生产规章制度及安全操作规程不健全且未严格落实，安排特种作业操作证已过期人员实施低压电工作业，是导致事故发生的间接原因之一。

2.永桢公司未对本次施工制定专门的施工计划，对施工现场安全管理缺失，未向作业人员告知作业过程存在的危险因素、防范措施，未及时发现并制止作业人员违反安全操作规范的行为，是导致事故发生的间接原因之二。

3.永桢公司对从业人员的安全生产教育培训工作不到位，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程工作不到位，致使作业人员安全意识缺乏、违反安全操作规范，是导致事故发生的间接原因之三。

六、事故责任认定和处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.建议免于追究的责任人员

（1）吴峰，永桢公司电力安装工。安全意识缺乏，违反安全操作规范。在使用脚扣攀爬电线杆登高时未使用围杆带保护，不慎从电线杆上坠落至地面，导致死亡，对事故发生负有直接责任。

鉴于吴峰已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.建议企业内部处理的责任人员

（2）葛兵，永桢公司现场带班。未认真履行安全生产管理职责，对施工现场安全管理缺失，未向作业人员告知作业过程存在的危险因素、防范措施，未及时发现并制止作业人员违反安全操作规范的行为，对事故发生负有管理责任。

（3）杨阳，永桢公司项目经理、安全员。未认真履行安全生产管理职责，未对本次施工制定专门的施工计划，对从业人员的安全生产教育培训工作不到位，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程工作不到位，对事故发生负有管理责任。

责成永桢公司按照本单位规章制度分别对葛兵、杨阳进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

永桢公司未严格落实本单位全员安全生产责任制，安全生产规章制度及安全操作规程不健全且未严格落实；对从业人员的安全生产教育培训工作不到位，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程工作不到位，未严格做到特种作业人员持证上岗；对施工现场安全管理缺失，未向作业人员告知作业过程存在的危险因素、防范措施，未及时发现并消除作业现场存在的事故隐患，对事故发生负有责任。

建议区应急管理局依法对永桢公司给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

永桢公司要深刻吸取此次事故教训，建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，切实保证全员安全生产责任制的有效落实；要根据本单位的生产经营情况进一步健全安全生产规章制度和完善安全操作规程，加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产意识和安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，严格按照特种作业操作要求持证上岗；要采取切实有效措施保证安全生产规章制度及操作规程得到严格执行，杜绝有章不循的情况发生；要切实加强对施工作业现场的安全管理，克服因工程量小而忽视安全的麻痹思想，认真开展事故隐患排查整治工作，强化对作业现场的安全交底、安全检查、安全措施落实等工作，安排具备专业知识、责任心强的人员负责作业过程的现场监护，确保安全管控及防范措施落到实处，坚决防止事故的再次发生。

嘉定区生产安全事故调查组

                                                             2024年9月13日

嘉定工业区上海永桢电力工程有限公司“7.16”一般高处坠落事故调查报告.pdf