嘉定区应急管理局

2024年10月19日19时34分许，位于嘉定区马陆镇博学路151号的物流园区内，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头组成事故调查组，对事故开展调查工作。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的高处坠落生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1.湖北鸿熠物流有限公司（以下简称“鸿熠公司”），统一社会信用代码：91420112MAC079K335，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：朱浩，注册地址：武汉市东西湖区革新大道630号东库高台库11号，注册资本：贰佰万元整，成立日期：2022年9月14日，营业期限：长期，经营范围包括：道路货物运输（不含危险货物），城市配送运输服务（不含危险货物），道路货物运输站经营，运输货物打包服务，装卸搬运，普通货物仓储服务等。

鸿熠公司持有武汉市东西湖区交通运输局颁发的《道路运输经营许可证》（鄂交运管许可武汉字420112307851号），有效期：2023年7月21日至2027年7月20日。

2.上海垄益实业有限公司（以下简称“垄益公司”），统一社会信用代码：91310114MAD081PJ1B，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：余二虎，注册地址：上海市嘉定区嘉罗公路1661弄12号101室JT7175，注册资本：人民币200万元整，成立日期：2023年9月19日，经营范围包括：国内货物运输代理，供应链管理服务，装卸搬运，停车场服务，运输货物打包服务，非居住房地产租赁，物业管理等。

3.上海洁钰建筑工程有限公司（以下简称“洁钰公司”），统一社会信用代码：9131******593153079A，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：马慧丽，注册地址：嘉定区恒永路518弄1号B区502-2，注册资本：人民币100万元整，成立日期：2012年4月5日，经营范围包括：建筑工程机械与设备租赁，装卸搬运，工程管理服务，安全技术防范系统设计施工服务等。

4.上海洪品物流有限公司（以下简称“洪品公司”），统一社会信用代码：9131******631648233T，类型：有限责任公司（国内合资），法定代表人：姜冀平，注册地址：嘉定区马陆镇博学路151号，注册资本：人民币500万元整，成立日期：2000年1月20日，营业期限：2000年1月20日至2035年1月19日，经营范围包括：货物运输代理，普通货运，停车服务、仓储（除危险化学品、食品），自有房屋租赁等。

（二）事故场所情况

马陆镇博学路151号场所（以下称“洪品物流园区”）权利人为洪品公司，该场所总面积28813平方米，建筑面积15263.43平方米，内有3幢仓库以及办公楼等建筑。洪品公司原先从事物流行业，2020年起，洪品公司从事洪品物流园区内的仓库出租，先后将仓库整体租给上海昶传物流有限公司、垄益公司、洁钰公司等，由这些公司（二房东）再分割转租给其他小型物流企业，事故发生前垄益公司转租给6家小型物流企业在园区内从事经营活动。

（三）合同签订情况

1.2022年10月1日，余二虎以上海昶传物流有限公司名义与洪品公司签订了《仓库租赁合同》，租赁了洪品物流园区内的3幢仓库。2023年12月27日，洪品公司与上海昶传物流有限公司、垄益公司签署协议，自2024年1月1日起垄益公司取代上海昶传物流有限公司成为既有合同的一方。洪品公司与垄益公司签订了《出租厂房（附属场所）安全生产管理协议》，协议期限自2024年4月16日至2025年4月15日。

2.2024年10月1日，洪品公司、垄益公司、洁钰公司签署《三方协议》，自2024年10月1日起洁钰公司取代垄益公司成为既有合同的一方，洁钰公司享有既有合同项下垄益公司拥有的各种权力和利益，以及担当既有合同项下垄益公司担当的各种义务和责任，垄益公司不再享有和担当既有合同项下的权利和义务。同日，洪品公司与洁钰公司签订了《仓库租赁合同》及《出租厂房（附属场所）安全生产管理协议》。

3.鸿熠公司从事物流运输业务，需要在上海找一个卸货点，2023年夏，其法定代表人朱浩找到洪品物流园区内的租户上海湘疆物流有限公司，经协商后约定合租上海湘疆物流有限公司已在园区内租赁的一间办公室及场地，场所共同使用、各自负责50%租金，双方未签订相关合同或协议。自此鸿熠公司开始在洪品物流园区内卸货并分装作业，期间2024年6月时曾移至其他地方卸货，2024年8月份又回到洪品物流园区内直至事故发生。

4.鸿熠公司与洪品公司、垄益公司、洁钰公司均未签订租赁合同或协议。

    （四）事故相关单位安全管理情况

洪品公司提供了仓库防火安全管理制度、防火安全三级检查制度、日常安全检查工作流程以及日常检查记录表。

鸿熠公司提供了一页纸的《鸿熠物流公司安全操作规程与管理制度》，但其在洪品物流园区卸货点的其他3名员工均不知晓有安全操作规程或安全管理制度；未提供企业全员安全生产责任制及其他安全生产规章制度。

调查过程中发现，洪品物流园区内的小型物流企业长期存在露天场地卸货的情况，装卸货场地上未设置可拴安全带的防高坠安全防护设施，园区内各管理方的安全生产工作存在缺失。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2024年10月19日18时许，鸿熠公司挂车驾驶员驾驶号牌为皖N35740（皖N3552挂）的重型挂车来到洪品物流园区，鸿熠公司卸货点负责人王劲松与卸货人员焦刚、谢汉平、贾博文开始对挂车上的货物进行卸货。

焦刚、谢汉平分别驾驶叉车在挂车两侧叉取货物，王劲松、贾博文爬到挂车的货物上辅助叉车卸货。19时34分30秒，王劲松站在挂车前部的两个叠起的木箱上时，木箱向南倾倒，王劲松随即摔落在挂车南侧地面。（详见监控视频）

（二）应急救援情况

王劲松摔落至地面后，焦刚拨打了“120”急救电话求救，约10多分钟后“120”救护人员到场，将王劲松送往上海市中医医院抢救，2024年10月20日0时55分，王劲松经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

死者：王劲松，男，汉族，62岁，湖北省仙桃市人。系鸿熠公司在洪品物流园区卸货点的负责人，未与鸿熠公司签订劳动合同。

（二）事故直接经济损失

因死者家属与相关方未就赔偿事宜达成一致意见，将通过民事诉讼途径予以解决，截止目前直接经济损失未定。

四、鉴定、现场及调查情况

（一）鉴定情况

上海市中医医院出具的《居民死亡确认书》确认，王劲松死亡原因为“开放性颅脑损伤特重型”。

（二）事故现场情况

事故发生后，驾驶员张涛将重型挂车驶离现场。待调查人员接到事故信息赶到时，重型挂车及叉车均已离开事故现场，仅地面留有一摊血迹。（见图一）

洪品物流园区内视频监控记录下事故发生经过，通过监控视频及询问现场人员了解到：事故发生后卸货作业继续进行，在完成卸货作业后挂车及叉车相继离开事故现场；卸货现场未设置可拴安全带的防高坠设施；王劲松站在挂车货物上时未佩戴安全帽等防护用品；所站的木箱长1.5米，宽0.7米，高0.7米；王劲松摔落高度约3米。（详见监控视频）

（三）相关调查情况

1.2024年10月1日，洪品公司、垄益公司、洁钰公司签署《三方协议》后，垄益公司称已将洪品物流园区的管理权转给洁钰公司；洁钰公司称垄益公司当时未移交洪品物流园区的管理经营权，直到2024年11月1日才开始正式交接，于2024年11月15日双方完成管理工作交接。2024年11月15日，垄益公司与洁钰公司签署《洪品物流中心项目交接事项确认书》《确认书》上有“经双方商议决定2024年11月1日起交由甲方（洁钰公司）履行合同管理经营义务”。

2. 洁钰公司营业执照的经营范围仅有装卸搬运，未包含停车场服务、运输货物打包服务、非居住房地产租赁、物业管理等与洪品物流园区主要业务相关的内容。        

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：卸货作业现场未设置防高坠安全防护设施；王劲松缺乏必要的安全防范意识，未认识到所站处货物的倾倒危险，未佩戴个人防护用品（如安全帽），冒险站在挂车货物上辅助卸货，所站处货物倾倒导致王劲松摔落至地面，经医院抢救无效死亡。

（二）存在的主要问题

1.鸿熠公司未建立并落实全员安全生产责任制，安全生产规章制度不健全，隐患排查治理工作缺失，对作业人员的安全教育培训缺失，致使卸货作业点位安全防护措施缺失、作业人员安全防护意识缺乏。

2.垄益公司在合同履行期间未认真履行安全生产管理职责，对洪品物流园区装卸货场所未设置防高坠安全防护设施、装卸货过程工人冒险作业的情况未能及时发现并督促、落实整改，致使隐患长期存在。

3.洁钰公司的经营范围未包含停车场服务、运输货物打包服务、非居住房地产租赁、物业管理等与洪品物流园区主要业务相关的内容，对洪品物流园区内的安全生产管理能力缺失，在与洪品公司、垄益公司签署《三方协议》后，未能及时履行对洪品物流园区的安全生产管理职责。

4.洪品公司作为洪品物流园区的权利人，未认真履行出租方的安全生产管理职责，未严格压实承租方的安全生产责任，对出租场地的安全生产工作统一协调、管理缺失，对鸿熠公司在园区内设卸货点的情况失管失察；日常安全检查工作不深入、不细致，对园区内装卸货场所未设置防高坠安全防护设施、装卸货过程工人冒险作业的情况长期未发现并督促落实整改，致使隐患长期存在。

六、事故责任认定和处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.建议免予追究的责任人员

(1)王劲松，鸿熠公司在洪品物流园区卸货点的负责人。缺乏必要的安全防范意识，未认识到所站处货物的倾倒危险，未佩戴个人防护用品（如安全帽），冒险站在挂车货物上辅助卸货，所站处货物倾倒导致摔落至地面死亡，对事故发生负有直接责任。

鉴于王劲松已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

(2)朱浩，鸿熠公司法定代表人。未建立并落实本单位全员安全生产责任制，未健全并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织对作业人员进行必要的安全生产教育培训，对装卸货作业过程的安全管理缺失，未能及时发现并消除装卸货作业过程中存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。

鉴于鸿熠公司是一家小微物流企业，在对鸿熠公司作出行政处罚的前提下，建议不再追究朱浩个人的责任。

2.建议给予行政处罚的责任人员

(3)姜冀平，洪品公司法定代表人、主要负责人。未建立健全本单位的安全生产责任制，组织制定并实施的出租场所相关安全生产规章制度不健全；未认真履行出租方的安全生产管理职责，未严格压实承租方的安全生产责任，对出租场所的安全生产工作统一协调、管理缺失；督促检查安全生产工作不深入、不细致，未能及时发现并消除园区内长期存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。

建议区应急管理局依法对姜冀平给予行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

鸿熠公司未建立并落实全员安全生产责任制，安全生产规章制度不健全；装卸货作业现场未采取必要的安全防护措施，隐患排查治理工作缺失，对卸货作业过程中存在的事故隐患未及时发现并消除；对作业人员的安全教育培训缺失，致使作业人员安全防护意识缺乏，对事故发生负有责任。

建议区应急管理局依法对鸿熠公司给予行政处罚。

（三）其他处理建议

1.垄益公司在合同履行期间未认真履行安全生产管理职责，对洪品物流园区装卸货场所未设置防高坠安全防护设施、装卸货过程工人冒险作业的情况未能及时发现并督促、落实整改，致使隐患长期存在。

2.洁钰公司的经营范围未包含停车场服务、运输货物打包服务、非居住房地产租赁、物业管理等与洪品物流园区主要业务相关的内容，对洪品物流园区内的安全生产管理能力缺失，在与洪品公司、垄益公司签署《三方协议》后，未能及时履行对洪品物流园区的安全生产管理职责。

建议马陆镇人民政府对垄益公司、洁钰公司的主要负责人进行警示约谈，并将约谈情况书面报事故调查组。

七、整改防范措施建议

（一）鸿熠公司要深刻汲取此次事故教训，严格遵守国家法律法规、行业管理规定及安全技术标准的要求，规范生产经营行为，规范用工；要建立健全并切实落实本单位全员安全生产责任制和安全生产规章制度；要加大对安全生产的投入保障力度，根据作业特点在作业场所配备安全防护设备设施、为作业人员配备劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；要加强对从业人员的安全教育培训工作，提高从业人员的安全防范意识；要落实生产安全事故隐患排查治理工作，及时发现并消除生产安全事故隐患，避免事故再次发生。

（二）洁钰公司要尽快提升自身安全生产管理能力，主要负责人及安全管理人员必须具备与所从事的经营活动相应的安全生产知识和能力；要建立健全本单位安全生产责任制和安全生产规章制度，切实履行对承租场所的安全生产管理职责，压实压细转租的各生产经营单位的安全生产责任，加强对转租各生产经营单位的安全生产工作统一协调、管理；要加强对承租场所的安全生产检查，认真开展生产安全事故隐患排查治理工作，及时发现和消除事故隐患；所从事的经营活动要与其营业执照经营范围相符。

（三）洪品公司要认真吸取此次事故教训，进一步健全并严格落实安全生产责任制和安全生产规章制度，切实履行出租方的安全生产管理职责，特别要加强对场所转租后各方的安全生产工作统一协调、管理，建立承租户的安全生产档案，督促各承租户切实履行安全生产主体责任；要加强对出租场所的安全管理，落实园区内装卸货场所防高坠设施设备的配置，深入细致地开展日常安全生产检查，及时发现和消除各类生产安全事故隐患，坚决防止事故的发生。

嘉定区生产安全事故调查组

2024年12月25日

嘉定马陆湖北鸿熠物流有限公司“10·19”一般高处坠落事故调查报告.pdf