嘉定区应急管理局

2024年9月27日22时50分许，位于嘉定区南翔镇众仁路以西、金迈路以南地块新建项目工地内，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币150万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、建管委、总工会、南翔镇人民政府组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

经调查认定，这是一起一般等级的物体打击生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）工程概况

工程名称：嘉定区南翔镇众仁路以西、金迈路以南地块新建项目；

工程地点：上海市嘉定区南翔镇（四至范围：东至基地边界， 西至基地边界，南至连浦河，北至金迈路）；

工程内容：土石方主体结构、二次结构、机电安装、屋面工程、基坑围护工程、消防工程、铝合金门窗工程、智能化工程、栏杆雨棚幕墙工程、精装修工程等；

工程承包范围：主体土建、水、暖、电气等工程；

建设单位：上海成骁公寓管理有限公司；施工单位：上海市建工设计研究总院有限公司（以下简称“建工设计总院”）；监理单位：上海信达工程建设监理有限公司；混凝土预制构件供应商：南通惠雅建材科技有限公司（以下简称“惠雅公司”）；混凝土预制构件运输单位：南通德炎汽车运输有限公司（以下简称“德炎公司”）。

该工程于2024年4月3日取得上海市嘉定区建设和管理委员会颁发的《建筑工程施工许可证》，编号：2302JD0740D02。

（二）事故相关单位情况

1.建工设计总院，统一社会信用代码：91310105132633790L；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；住所：上海市长宁区武夷路150号；法定代表人：马珏伟；注册资本：人民币15000.0000万元整；成立日期：1991年8月27日；营业期限：1991年8月27日至不约定期限；经营范围：建筑行业甲级，市政行业工程设计，风景园林工程设计、压力管道设计、城乡规划编制、岩土工程勘察、设计及钻探，建筑工程及市政公用工程咨询甲级、地基与基础建设工程专业施工，工程总承包，园林绿化工程，建设项目所需机电、机械设备及配套物资的成套销售、运营维护，项目管理和相关技术服务，承包境外建筑工程的设计咨询，勘测和监理项目，上述境外工程所需的设备、材料出口，对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员，建筑工程检测，建筑工程及机械、施工技术的八技服务，新产品试制试销；附设《建筑施工》编辑部。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

建工设计总院持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D231666620；资质类别及等级：建筑工程施工总承包一级，建筑装修装饰工程专业承包二级，有效期：至2025年12月4日。持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《安全生产许可证》，编号：（沪）JZ安许证字〔2020〕012359；许可范围：建筑施工；有效期：2023年9月18日至2026年9月17日。

2.惠雅公司，统一社会信用代码：91320692MA1R6HLY47；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：江苏省通州湾江海联动开发示范区东安科技园江新路55号；法定代表人：周永军；注册资本：8000万元整；成立日期：2017年9月18日；经营范围：建材研发、销售；钢筋混凝土预制结构件制造、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 一般项目：非居住房地产租赁；机械设备租赁（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

惠雅公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《上海市建设工程材料备案证》，备案证号：BW（质）-11-20190036；产品类别：装配式建筑混凝土预制构件。

3.德炎公司，统一社会信用代码：91320691MA1X11DH93；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：南通市开发区新开农贸市场三楼B2；法定代表人：葛忠伟；注册资本：600万元整；成立日期：2018年8月8日；经营范围：道路货物运输，大型货物运输一类，大型货物运输二类，货物专用运输（罐式）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

德炎公司持有南通市经济技术开发区管理委员会颁发的《道路运输经营许可证》，证书编号：苏交运管许可通字320671000064号；经营范围：道路普通货物运输，货物专用运输（罐式），大型物件运输；有效期：2024年6月25日至2028年1月31日。

（三）相关合同签订情况

1.2024年3月18日，上海成骁公寓管理有限公司与建工设计总院签订了《建设工程施工合同》，合同工期：683日历天；合同价款：人民币48500.0000万元。2024年7月19日，双方签订了《安全生产管理协议》。

2.2024年8月，建工设计总院与惠雅公司签订了《混凝土预制构件采购合同》，合同总价为：人民币11056902.09元。双方同时签订了《安全生产协议》。《采购合同》及《安全生产协议》中包含了双方的相关安全责任条款。

3.2024年1月，惠雅公司与德炎公司签订了《构件运输合同》，合同总价为：人民币6615000.00元，双方的《运输合同》为每年一签，合同包括为“嘉定区南翔镇众仁路以西、金迈路以南地块新建项目”工地运输装配式建筑混凝土预制构件，合同内明确了双方的责任与义务（包括：合同总价包括但不限于设备和材料的设计、制造准备、制造、包装、运输、装卸、安装、安装督导、调试、联调、向政府机构报检（如有）、进口关税（如有）、操作人员培训费、试运行服务及质量保证服务等车辆维修费、人工费、燃油费、过路过桥费、违规罚款税金等履行合同标的的全过程产生的所有成本和费用以及乙方应承担的一切税费。以上费用已包含构件运输至甲方指定地点的全部费用，包括运费、装卸货费等；甲方有权随时监督、指导乙方对构件的运输活动，以确保乙方正确无误的运输构件；甲方配合指引乙方货车到达目的地；标的构件自运输始发地吊装至乙方货车上到运输至目的地卸货至甲方指定地点或交付指定接收人期间，构件的灭失、损毁、短少风险由乙方承担……）。

（四）相关单位安全管理情况

1.建工设计总院提供了安全生产管理制度、安全生产责任制和操作规程，施工现场由建工设计总院项目部负责管理，项目经理谈顺富是项目安全生产管理主要负责人，负全面管理责任。

2.惠雅公司提供了安全生产管理制度、安全生产操作规程，其中包括了“供应商与承包商管理制度”。惠雅公司由黄金鑫与德炎公司具体沟通、落实混凝土预制构件的运输事项。

3.德炎公司未制定安全生产规章制度、责任制及各项操作规程，安全生产工作缺失。调查过程中仅提供了未填写接待单位及培训、告知实施人的对死者史健的“相关方人员安全告知记录”（“告知记录”内容中无卸货安全注意事项）。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2024年9月27日22时30分许，史健驾驶号牌为苏F64513（苏FL227挂）的重型半挂货车运输混凝土预制构件来到“嘉定区南翔镇众仁路以西、金迈路以南地块新建项目”工地内，将车辆停到工地内略有倾斜的空地上后，史健走到挂车东侧，在解下挂车上用于固定混凝土预制构件的钢丝绳时，挂车东侧中间一块混凝土预制构件倒下，砸中史健头部后构件整体压在其身上。（见图1）  

（二）救援情况

事故发生后，工地项目部吊装班组班组长李松林拨打了“120”求救，约10多分钟后“120”救护人员赶到现场，确认史健已经死亡。后经“119”消防救援人员与项目部塔吊驾驶员罗丽江配合将压在史健身上的混凝土预制构件移开，将史健遗体抬出。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：史健，男，42岁，汉族，吉林省吉林市人，系德炎公司临时雇佣的驾驶员，未与德炎公司签订劳动合同。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币150万元。

四、鉴定、现场及相关调查情况

（一）鉴定情况

上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认书》确认史健死亡原因为“颅脑损伤”。

（二）现场情况

1.重型半挂货车南北向停放，停放位置空地略有坡度，车辆整体向东倾斜。（见图2）

2.挂车上原来装有6块预制混凝土构件，其中2块构件平放在挂车前部；4块构件分两排竖放于挂车后部的铁质架子上、重心朝内并有钢丝绳固定。挂车东侧中间1块原来竖放的混凝土预制构件倒在地面上，倒下的构件长6米、宽2.9米、厚0.3米，重约5吨，固定该构件的钢丝绳已被解开。（见图3）

3.倒下的混凝土预制构件旁地面上留有人体组织及血迹。（见图4）

（三）相关调查情况

1.事故当天共有2车混凝土预制构件运至施工现场，第1车当日下午4点许卸完后离开。第2车（史健驾驶的车辆）于22时30分许到达，根据对工地项目部人员的调查，工地下班时间为22时，事故发生时项目工地内安全员等管理人员均已下班，史健到达工地时仅吊装班组在做收尾工作，吊装班组班组长李松林表示不准备对该车混凝土预制构件进行卸货，同时，塔吊驾驶员罗丽江也表示未收到吊运构件的指令。

2.事故前史健已有过至事故工地送货的经历，事故当天史健1人驾驶重型半挂货车前往施工现场运送混凝土预制构件，在进入工地后自行将车辆停放于略有坡度的空地上。

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

史健安全意识缺乏，对车辆停放后现场存在的潜在危险缺乏必要的辨识。将车辆停于略有坡度的空地上，车辆整体向东倾斜，致挂车上的混凝土预制构件重心发生变化，在其解开钢丝绳后，构件随即倒下，导致事故的发生。

（二）间接原因分析

1.德炎公司未制定并落实安全生产责任制、安全生产规章制度及各项安全操作规程，安全生产工作缺失；对员工的安全教育培训及安全技术交底工作缺失，导致员工安全意识缺乏，是导致事故发生的间接原因之一。

2.建工设计总院项目部对项目工地全员安全生产责任制的落实及工地现场的安全生产管理存在缺失。门禁管控措施形同虚设，对工地下班后前来运送混凝土预制构件的外来车辆进入工地后的情况失管，致使不熟悉工地环境的外来车辆停到略有坡度的空地上，驾驶员在未有任何保护措施的情况下去解开固定构件的钢丝绳，是导致事故发生的间接原因之二。

3.惠雅公司对承包商的安全管理工作不到位，对混凝土预制构件的送货过程监督、管理缺失，对混凝土预制构件运达目的地后的对接工作落实不细致，是导致事故发生的间接原因之三。

六、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

1.建议免于追究的责任人员

（1）史健，德炎公司临时雇佣的重型挂车驾驶员。安全意识缺乏，在将车辆停于略有坡度的空地上、车辆整体向东倾斜、挂车上的混凝土预制构件重心已发生变化的情况下，去解开固定构件的钢丝绳，对车辆停放后现场存在的潜在危险缺乏必要的辨识，对事故发生负有直接责任。

鉴于史健已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.建议给予行政处罚的责任人员

（2）谈顺富，建工设计总院项目部项目经理。作为项目部安全生产管理主要负责人，负全面管理责任，未认真落实本项目的全员安全生产责任制和安全生产规章制度，导致项目现场安全管理存在缺失，对工地下班后前来运送混凝土预制构件的外来车辆进入工地后的情况失管，未能及时发现并消除项目现场的安全生产事故隐患，安全生产履职不力，对事故发生负有领导及管理责任。

建议区应急管理局依法对谈顺富给予行政处罚。

3.建议其他处理的责任人员

（3）黄金鑫，惠雅公司总工。负责与德炎公司对接运输活动，对承包商（德炎公司）的安全管理工作不到位，对混凝土预制构件的送货过程监督、管理缺失，对混凝土预制构件运达目的地后的对接工作落实不细致，对事故发生负有管理责任。

责成惠雅公司按照本单位相关规定对黄金鑫进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

德炎公司未制定并落实安全生产责任制、安全生产规章制度及各项安全操作规程，安全生产工作缺失；对员工的安全教育培训及安全技术交底工作缺失，导致员工安全意识缺乏，对事故发生负有责任。

建议区应急管理局依法对德炎公司给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）德炎公司要深刻吸取此次事故教训，严格遵守国家安全生产的法律法规和标准，建立健全并严格落实本单位的全员安全生产责任制及安全生产规章制度，要根据本单位的实际情况制定各项安全操作规程；要对员工进行安全生产教育和培训，保证员工具备必要的安全生产知识，要针对此次事故开展一次专题安全警示教育，切实增强员工的安全意识，确保安全生产。

（二）建工设计总院项目部要认真履行施工总包单位的安全生产责任，按照安全生产法律法规的规定，建立健全并严格落实项目部的全员安全生产责任制和安全生产规章制度；要采取有效措施，认真落实建筑行业相关管理规定，确保各项安全管理制度得到有效落实，切实加强对施工项目的安全生产管控；要进一步加强生产安全事故隐患排查治理工作，对施工项目开展全面仔细地排查，及时发现并消除项目施工过程中存在的各类安全事故隐患。

（三）惠雅公司要认真履行发包方的安全管理责任，切实加强对运输承包商的安全管理，督促运输承包方建立健全安全生产规章制度和安全操作规程，使承包商的安全规章制度及操作规程与自身的业务内容有效衔接；要进一步加强对运输承包商的安全交底工作，加强对送货过程的监督管理，特别要落实好货物运达目的地后的对接工作，坚决防止类似事故的再次发生。

                     嘉定区生产安全事故调查组

2024年12月3日

嘉定南翔众仁路以西、金迈路以南地块新建项目“9·27”一般物体打击事故调查报告.pdf