嘉定区应急管理局

2024年9月20日12时30分许，位于南翔镇陈翔公路2299号4层04-30店铺的装修施工场所内，发生一起触电事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由嘉定区应急管理局牵头，会同区公安分局、建管委、总工会、南翔镇人民政府组成事故调查组。调查过程中聘请了上海市安全生产科学研究所的有关专家参与现场勘验、分析事故直接原因，并委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心分析死因。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的触电生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关人员及单位情况

1.马家南，男，汉族，34岁，安徽阜南县人，承接张贴木纹纸业务。

2.李德智，男，汉族，50岁，江苏海安县人，包工头，承接南翔镇陈翔公路2299号4层04-30店铺的室内装修工程。

3.上海静玥建设工程有限公司（以下简称“静玥公司”），统一社会信用代码：91310230MA1K0C4H4A，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：上海市崇明区横沙乡富民支路58号D2-2452室（上海横泰经济开发区），法定代表人：许晴雯，注册资本：人民币1000.0000万元整，成立日期：2018年1月24日，营业期限：2018年1月24日至2038年1月23日，经营范围包括：“建筑装修装饰工程及设计”。

    静玥公司日常经营由许晴雯及其父亲许万宏管理，公司公章平时由许万宏保管。

4.上海高老九餐饮管理有限公司（以下简称“高老九公司”），统一社会信用代码：91310118MA1JL4WD13，类型：有限责任公司（自然人独资），注册地址：上海市青浦区重固镇赵重公路2778弄26号216室，法定代表人：高原，注册资本：人民币100.0000万元整，成立日期：2016年119span>月19日，营业期限：2016年1192026>月19日至2026年1月18日，经营范围包括：“餐饮管理，酒店管理”；分支经营“餐饮服务”。

5.上海星信曼企业管理有限公司（以下简称“星信曼公司”），统一社会信用代码：9131******3125536597，类型：有限责任公司（外商投资、非独资），注册地址：上海市嘉定区陈翔公路2299号，法定代表人：姚海波，注册资本：人民币7000.0000万元整，成立日期：2014年9月12日，营业期限：2014年9月12日至2044年9月11日，经营范围包括：“企业管理，在上海市嘉定区南翔镇12街坊87丘地块上从事商业设施的开发、建造、出租、出售，物业管理及提供相关配套服务”。

（二）事故施工项目合同（协议）签订情况

2024年8月20日，星信曼公司与高老九公司及静玥公司签订了《相关方安全管理协议（三方）》，协议上有三家公司的盖章，其中：星信曼公司无代表签字；高老九公司由张林恩签字，静玥公司由李德智签字。

2024年8月23日，高老九公司与静玥公司签订了《重庆高老九火锅装饰装修工程施工合同》，工程名称：高老九火锅店；工程地点：南翔印象城4楼；承包内容：图纸内装修以及水电安装；承包方式：包工包料包验收通过；工程工期：自2024年8月26日起至2024年9月26日止；合同总价：418000元。合同上有双方盖章，其中乙方（静玥公司）委托代理人由李德智签字。

（三）事故场所情况

2024年4月，高老九公司续租了南翔镇陈翔公路2299号4层04-30店铺后，因门店老旧，需要升级重新进行装修。8月，高老九公司工程部找到了前期有过合作的李德智。李德智以静玥公司名义与高老九公司签订合同后，于8月26日带人进场开始进行装修施工。

9月17日，装修现场木工活完工，需要贴木纹纸，李德智遂去位于青浦意邦市场的上海梓渤装饰材料店购买了木纹纸，通过该店老板介绍，自行联系了马家南来贴木纹纸。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2024年9月20日早上，马家南安排了其外甥陈建豪及帮工张健二人先行前往高老九火锅店施工现场张贴木纹纸，11时40分许，马家南带着插线板及热风枪也来到施工现场，三人分别在装修现场的不同点位张贴木纹纸。12时30分许，马家南骑坐在铁质人字梯上在给店铺入口处的圆形金属框架顶部张贴木纹纸时，突然喊道“有电”，正在不远处测量尺寸的装修人员陈龙听到喊声急忙转身，发现马家南在人字梯上不动了，立即叫电工杨进龙前去切断电闸，自己跑上前将正往地上倒的马家南从人字梯上移至地面。

（二）应急救援情况

陈龙将马家南移至地面上后，周围工友随即对其进行心肺复苏和人工呼吸施救，并拨打了“120”急救电话，约10多分钟后，“120”救护人员到场，继续急救了约40分钟后宣布马家南死亡。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

死者：马家南，男，汉族，34岁，安徽阜南县人。承接张贴木纹纸业务，从事木纹纸张贴工作。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币200万元。

四、鉴定和相关调查情况

（一）鉴定情况

1.上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认书》确认马家南死亡原因为“电击死”。

2.事故调查组委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（复医[2024]病鉴字第779号）鉴定意见：“马家南检验所见符合皮肤电流斑的大体检查表现及电击死的一般尸体征象”。

（二）相关调查情况

1.2024年8月，李德智从许万宏处借用静玥公司的资质公章签署涉事装修施工项目的相关合同协议，静玥公司实际未参与该装修施工。

2.李德智未能提供与马家南就张贴木纹纸工作相关的书面施工及安全管理协议。

五、事故现场勘验情况及分析

（一）事故现场勘验情况

现场可见：高老九火锅店入口处有一圆形金属框架，下方有一把铁质人字梯（图1）；金属框架显示未带电（图2），金属框架上方的监控和照明供电线路（图3），事发时和勘验时均处于带电状态；线路有绝缘包裹的接头（图4），未见线路有导电体裸露的现象（图5）；金属框架上方的装饰灯带供电线路（图6），勘验时显示处于未带电状态，该线路在配电箱处电缆未接入电源（图7）。手持电动工具、线路及配电设施，包括手持电动工具及其电源线、接线板及其电源线（勘查时未见）、开关箱，事发时处于带电状态。手持电动工具为Ⅱ类电器（图8），手柄处（图9）外壳和电源线未见破损；接线板及其电源线勘查时未见，事发时见图10；开关箱（图11）线路未见破损；开关箱绝缘性能符合要求（图12）；开关箱配有漏电断路器，但两个漏电断路器均不能正常动作（图13）。

        （二）勘验情况分析

1.具备触电电流路径为手（右手拇指根部桡侧、右手示指掌指关节背侧）到手（左手示指根部掌侧）的大体表现。

推断死者右手按压金属框架上的装饰纸，左手拿捏其他设备如热风枪或插线板的电源线。

2.事发时，正在装饰中的金属框架上方的监控和照明供电线路未见线路有导电体裸露现象，装饰灯带供电线路未通电。

推断上方两条供电线路应无导致触电的可能。

3.手持电动工具及其电源线未见破损，开关箱绝缘性能符合要求，开关箱漏电断路器不能正常动作。

推断手持电动工具及其电源线应无导致触电的可能；但当触电发生时，漏电断路器将拒动。

4.事发后，插线板及其电源线现场勘验时未见。

六、事故原因及存在的问题

（一）事故原因分析

事故直接原因是：马家南骑坐在人字梯上给顶部的圆形金属框架张贴木纹纸时，右手按压金属框架上的木纹纸，左手接触到插线板或其电源线的裸露带电导体，而为插线板供电的开关箱的漏电断路器不能正常动作，导致马家南触电致死。

直接原因分析如下：

1.正在装饰中的金属框架上方两条电气线路状态相对稳定，在未发生线路突然供电的情况下，即使由于漏电导致金属框架带电，也很难出现左手接触“带电”的金属框架，而右手在同一时刻按压“带电”的金属框架上的装饰纸，从而产生双手到脚的电流路径的情形。

2.事发时马家南骑坐在金属梯上，右手按压金属框架上的装饰纸，左手提拉插线板电源线。

3.如插线板电源线存在导电体裸露的情况，将导致触电电流从死者左手（左手示指根部掌侧）到右手（右手拇指根部桡侧、右手示指掌指关节背侧）的电流路径。（上述情形与复旦大学上海医学院司法鉴定中心司法鉴定意见书的死因分析契合）

4.触电发生后，由于开关箱漏电断路器不能正常动作，导致线路漏电保护功能失效。

（二）存在的问题

1.李德智，包工头，承接事发装修工程。借用静玥公司的资质公章承揽事发装修工程，未认真履行安全生产责任。未落实装修工程安全生产责任制，未组织制定相关的安全生产规章制度，对需要张贴木纹纸施工的过程安全管理缺失，对施工现场的安全生产管理工作缺失，未对施工人员进行安全生产教育培训，未有效督促检查施工现场的安全生产工作，未落实对马家南带来的插线板等工具进行安全检查，未及时发现并消除开关箱漏电断路器失效的安全隐患，雇佣的电工杨进龙的特种作业操作证已过期。

2.静玥公司，事发装修工程合同签订方。允许李德智以本单位名义承接事发装修工程，实际未参与事发装修施工。

3.高老九公司，事发装修工程发包方。未严格审查承包方的资质及安全生产条件，未及时发现李德智借用资质承揽装修工程的情况；未认真履行发包方的安全生产管理职责，对承包方的安全生产工作统一协调、管理缺失，对装修现场的安全检查工作缺失，未及时发现承包方在安全管理上存在的问题及施工现场的安全隐患并督促整改。

4.星信曼公司，事发场所管理方。对承租方及进场施工方的安全生产工作统一协调、管理流于形式，对进场施工的安全管理存在缺失，未及时发现进场施工相关方存在的安全管理问题及施工现场的安全隐患并督促整改，未严格审核施工方的特种作业人员的上岗资格。事发后未严格保护好事故现场。

七、对有关责任人员及单位的处理建议

（一）免于追究责任

1.马家南，承接张贴木纹纸业务。自行携带插线板等工具进入装修现场进行木纹纸张贴工作，触摸到插线板或其电源线的裸露带电导体，导致触电死亡，对事故发生负有直接责任。

鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）行政处罚

2.李德智，包工头，承接事发装修工程。借用静玥公司的资质公章承揽事发装修工程，未认真履行安全生产责任。未落实装修工程安全生产责任制，未组织制定相关的安全生产规章制度；对需要张贴木纹纸施工的过程安全管理缺失，对施工现场的安全生产管理工作缺失；未对施工人员进行安全生产教育培训，未有效督促检查施工现场的安全生产工作，未及时发现并消除装修过程的生产安全事故隐患，对事故发生负有领导及管理责任。

建议区应急管理局依法对其给予行政处罚。

3.张林恩，高老九公司筹建部总监，事发店铺负责人。未认真履行安全生产管理职责，未严格审查承包方的资质及安全生产条件，未及时发现李德智借用资质承揽装修工程的情况；对承包方的安全生产工作统一协调、管理缺失，对装修现场的安全检查工作缺失，未及时发现承包方在安全管理上存在的问题及施工现场的安全事故隐患并督促整改，对事故发生负有责任。

建议区应急管理局依法对其给予行政处罚。

4.静玥公司，事发装修工程合同签订方，实际未参与装修施工。允许李德智以本单位名义承接事发装修工程。

建议区建管委依据行业管理相关规定对其给予行政处罚。

（三）其他处理

5.星信曼公司，事发场所管理方。装修装饰非报监小项目未向南翔镇政府建设管理部门报备，对承租方及进场施工方的安全生产工作统一协调、管理流于形式，对进场施工的安全管理存在缺失，未及时发现进场施工相关方存在的安全管理问题及施工现场的安全隐患并督促整改，未严格审核施工方的特种作业人员的上岗资格。事发后未严格保护好事故现场。

建议区应急管理局对星信曼公司主要负责人进行警示约谈。

八、整改防范措施建议

相关单位要深刻吸取此次事故教训，严格遵守国家法律法规、行业管理规定及安全技术标准的要求，规范生产经营12街坊87丘张示示于pan style=";font-family:仿宋_GB2312;font-size:21px">，坚决杜绝借用资质承揽工程的情况，防止将项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。场所出租、项目发包要明确各方的安全生产管理职责，出租方、发包方要及时将装修装饰非报监小项目报属地政府建设管理部门备案，切实加强对承租方、承包方的安全生产工作统一协调、管理，认真开展安全检查，及时发现并督促整改安全隐患；承租方、施工方要认真履行现场安全管理的主体责任，建立健全并严格落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度，根据生产作业的实际情况制定相关的安全操作规程，认真开展对作业人员的安全生产教育和培训，增强作业人员的安全意识，保证作业人员具备必要的安全生产知识，要仔细排查、及时发现并消除现场可能存在的各类生产安全事故隐患，坚决防止事故的发生。

嘉定区生产安全事故调查组

2024年12月18日

嘉定南翔陈翔公路2299号“9·20”一般触电事故调查报告.pdf