嘉定区应急管理局

2024年12月2日16时50分许，位于嘉定工业区霜竹公路5077号2#厂房装修施工现场，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币170万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、建管委、总工会、嘉定工业区管委会组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

经调查认定，这是一起一般等级的高处坠落生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）工程概况

工程名称：原力芯辰高端钙钛矿镀膜设备研发生产项目；

建设地址：嘉定区霜竹公路5077号；

建设规模：装修面积3747.66平方米；

建设单位：上海原力芯辰科技有限公司；施工总承包单位：上海立净工程建设有限公司（以下简称“立净公司”）；通风设备风管安装单位：苏州承达通机电工程安装有限公司（以下简称“承达通公司”）。

该工程于2024年11月1日取得上海市嘉定区建设和管理委员会颁发的《建筑工程施工许可证》，编号：2402JD0467D01。

（二）事故相关单位情况

1.承达通公司，统一社会信用代码：91320508MA26W0W206；类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：苏州市姑苏区闻胥路130号9层A4室-021工位（集群登记）；法定代表人：李前程；注册资本：200万元整；成立日期：2021年8月20日至******；经营范围包括：普通机械设备安装服务等。

2.立净公司，统一社会信用代码：9131******767210409B；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：上海市崇明区三星镇宏海公路4588号16号楼101室（上海三星经济小区）；法定代表人：刘普照；注册资本：人民币3000.0000万元整；成立日期：2004年9月22日；营业期限：2004年9月22日至2034年9月21日；经营范围包括：建设工程施工、建设工程设计、施工专业作业、普通机械设备安装服务、工程管理服务等。

立净公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D231239016；资质类别及等级：建筑工程施工总承包二级，建筑装修装饰工程专业承包一级，建筑机电安装工程专业承包二级等，有效期：至2025年11月24日。持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《安全生产许可证》，编号：（沪）JZ安许证字〔2015〕161949；许可范围：建筑施工；有效期：2024年1月9日至2027年1月8日。

（三）相关合同签订情况

1.2024年9月20日，上海原力芯辰科技有限公司与立净公司签订了《外租厂房改造装修工程》合同，合同工期：45天；合同总价：人民币598万元，工程内容：包含但不限于图纸范围内的厂房洁净装修、电气（从原高低压配电室开始，室内各系统和工艺设备配电，室外配套设备供电，控制系统（含消防报警系统），工艺、给水、暖通、消防全系统，此外原有墙体涉及的拆除及部分墙体翻新，各类设备基础、消防系统拆改施工等详见清单及界面划分表。

2.2024年11月，立净公司与承达通公司签订了《建筑安装工程承包合同》，合同总价为：人民币11.9万元，工程范围：风管施工，双方同时签订了《安全生产协议书》。

（四）相关单位安全管理情况

1.承达通公司未制定安全生产规章制度、责任制及各项操作规程，安全生产工作缺失。

2.立净公司提供了安全生产管理制度、工程项目管理制度。调查发现工程项目管理制度内规定有“特种作业人员必须持有效证件上岗；在建工程的预留洞口、通道口等必须用栏杆、盖板等加以防护”的内容，立净公司项目部在项目施工过程中未能做到，安全管理存在缺失。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

承达通公司承接2#厂房风管安装施工后，法定代表人李前程安排带班李红刚带领施工人员于2024年11月26日进场作业。至12月2日，2#厂房（由一堵隔墙将厂房分割成东西两间）整体顶部的风管支架已经安装完毕，厂房东间的风管已经运至吊顶上方的支架上，厂房西间的风管当日正在进行搬运。

12月2日，李红刚班组的9名工人于7时开始施工，朱华顺、韩成玲在地面拼接风管，其余人则在厂房西间将风管搬运至顶部风管支架上。

下午14时，李红刚安排朱华顺、韩成玲至厂房东间的吊顶上方对风管连接处进行打胶，2人由熊虎操作登高车送到吊顶上方并约定17时再由熊虎在厂房东间西北角的吊顶检修口处接2人下吊顶。

16时45分许临近下班，按照约定朱华顺与韩成玲应前往检修口处等熊虎，韩成玲在收拾完工具后发现朱华顺不见了，韩成玲则自行前往检修口，此时熊虎已驾驶登高车升至检修口，2人正欲寻找朱华顺时，突然听见有重物坠落声，韩成玲跑到吊顶边缘处往下查看，发现朱华顺已坠落至厂房东间西侧的地面上。  

（二）救援情况

事故发生后，李红刚立即拨打了“120”求救，约10多分钟后“120”救护人员赶到现场，在进行现场急救后将朱华顺送往嘉定区中心医院，当日23时08分，朱华顺经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：朱华顺，男，20岁，汉族，山东省郓城县人，系承达通公司施工人员，2024年2月20日与承达通公司签订有劳动合同。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币170万元。

四、鉴定、现场及相关调查情况

（一）鉴定情况

上海市嘉定区中心医院出具的《居民死亡医学证明书》确认朱华顺死亡原因为“高处坠落”引起“脾破裂”引起“创伤性休克”导致死亡。

（二）现场情况

1.厂房东间最西端有一段吊顶未安装，已安装的吊顶离地高8.1米，吊顶上方风管支架已完工，支架上放有风管。（见图1）

2.未安装吊顶处下方地面留有一滩血迹，血迹离南侧墙体1.8米。（见图2）

3.厂房东间西北角吊顶上留有一个检修口。（见图3）

4.厂房西间内停有两辆登高车。（见图4）

（三）相关调查情况

1.朱华顺在班组内是小工，从事拼接风管、为风管打胶的工作，事故当天在吊顶上进行风管打胶作业的朱华顺、韩成玲均未取得高处作业特种作业操作证，朱华顺身上佩戴有安全带。

2.事故现场共有4台登高车，其中2台是李前程向上海宏信设备工程公司租赁，供李红刚班组使用；另外2台是吊顶分包单位使用的。

3.朱华顺坠落时，在其坠落点旁边（北侧）停有1台升起状态的登高车，后在救援过程中该台登高车被移走。

4.厂房东间吊顶检修口及吊顶西侧边缘处均未设置临边围护。

五、事故原因及存在的问题

（一）直接原因

事故直接原因是：朱华顺未取得高处作业特种作业操作证在吊顶上进行高处作业施工，缺乏必要的安全意识和安全知识，作业结束未走约定的上下通道（检修口），准备下吊顶时不慎坠落至地面，经抢救无效死亡。

（二）存在的问题

1.承达通公司未制定并落实全员安全生产责任制、安全生产规章制度及各项安全操作规程。安全生产工作缺失，雇佣无特种作业资格人员在现场进行登高作业，对员工的安全教育培训及安全交底工作缺失，导致员工安全意识缺乏。

2.立净公司项目部未认真落实工程项目管理制度，现场安全管理缺失，对分包单位的高处作业人员未进行必要的资格审查，对吊顶上临边围护缺失的隐患未能及时发现并消除。

六、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

1.建议免于追究的责任人员

（1）朱华顺，承达通公司施工人员。在未取得高处作业特种作业操作证的情况下，在吊顶上进行高处作业，缺乏必要的安全意识和安全知识；作业结束准备下吊顶时不慎坠落至地面，经抢救无效死亡，对事故发生负有直接责任。

鉴于朱华顺已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（2）李前程，承达通公司法定代表人。未建立并落实本单位全员安全生产责任制，未建立并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；安排无特种作业资格人员在现场进行登高作业，对作业人员的安全教育培训及安全交底工作缺失；对风管安装作业过程的安全管理缺失，未能及时发现并消除风管安装作业过程中存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。

鉴于承达通公司是一家仅有十多名施工人员的自然人独资企业，在对承达通公司作出行政处罚的前提下，建议不再追究李前程个人的责任。

2.建议给予行政处罚的责任人员

（3）吴庭锋，立净公司项目部项目经理。作为工程第一负责人，未认真落实工程项目管理制度，现场安全管理缺失，对分包单位的高处作业人员未进行必要的资格审查，对吊顶上临边围护缺失的隐患未能及时发现并消除，对事故发生负有领导责任。

建议区应急管理局依法对吴庭锋给予行政处罚。

3.建议其他处理的责任人员

（4）李红刚，承达通公司风管安装作业现场带班。未认真履行风管安装作业现场安全生产责任，对作业现场安全管理缺失；指派无特种作业资格人员在现场进行登高作业，对作业人员的安全教育培训及安全交底工作缺失，对事故发生负有管理责任。

责成承达通公司按照本单位相关规定对李红刚进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（5）杨仕勇，立净公司项目部安全员。未认真履行安全生产管理职责，对工程的安全管理工作缺失，未能及时发现并消除无证人员高处作业及吊顶临边围护缺失的生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。

责成立净公司按照本单位相关规定对杨仕勇进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

承达通公司未制定并落实全员安全生产责任制、安全生产规章制度及各项安全操作规程。安全生产工作缺失，雇佣无特种作业资格人员从事登高作业，对员工的安全教育培训及安全交底工作缺失，未能保证作业人员具备必要的安全意识和安全知识，对事故发生负有责任。

建议区应急管理局依法对承达通公司给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）承达通公司要深刻吸取此次事故教训，严格遵守国家安全生产的法律、法规和标准，建立健全并严格落实全员安全生产责任制及安全生产规章制度；要针对本单位的经营情况认真开展风险隐患辨识工作，制定相应的安全生产规章制度和操作规程；要规范用工，对于录用的作业人员进行安全生产教育和培训，增强从业人员的安全意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全规章制度和安全操作规程，坚决杜绝特种作业人员无证上岗的情况，确保安全生产。

（二）立净公司项目部要深刻吸取此次事故教训，认真履行总包单位安全生产责任，按照安全生产法律法规的规定，严格督促分包单位落实安全生产管理职责；要针对此次事故对参与项目全体人员组织开展专题安全警示教育培训，要加强对项目部管理人员的日常安全培训，提升管理人员的安全意识、安全生产管理能力；要切实落实安全生产管理制度，加强对施工项目的现场安全生产管理，认真开展生产安全事故隐患排查治理工作，及时发现并整改各类事故隐患，防止事故再次发生。

嘉定区生产安全事故调查组

2025年2月10日

嘉定工业区霜竹公路5077号厂房装修工程“12·2”一般高处坠落事故调查报告.pdf