嘉定区应急管理局

2025年4月9日9时50分许，位于嘉定区安亭镇春浓路228号的北面厂房内，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、区总工会、区市场局、安亭镇人民政府组成事故调查组，调查过程中聘请了上海市特种设备监督检验技术研究院的有关专家进行技术分析。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的机械伤害生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1.上海美帘达窗饰材料有限公司（以下简称“美帘达公司”），统一社会信用代码：91310120MAC350LY0C，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册地址：上海市奉贤区金碧路1990号1层，法定代表人：徐学兵，注册资本：人民币100.0000万元整，成立日期：2022年11月08日，营业期限：2022年11月08 日至 2052年11月07日，经营范围包括：建筑装饰材料销售；家居用品制造；家居用品销售。

2.上海盛视天辰文化传媒有限公司（以下简称“盛视天辰公司”），统一社会信用代码：91310114MA1GXQRC4H，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册地址：上海市嘉定区安亭镇嘉松北路6988号1幢1层105室J1374，法定代表人：汤勤，注册资本：人民币18.0000万元整，成立日期：2021年03月09日，营业期限：2021年03月09日至2051年03月0800.0000日，经营范围包括：非居住房地产租赁。

3.上海梦缘工艺品发展有限公司（以下简称“梦缘公司”），统一社会信用代码：91310114MA1GXP028E，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册地址：上海市嘉定区安亭镇墨玉南路888号2201室JT1438，法定代表人：陈伴声，注册资本：人民币500.0000万元整，成立日期：2021年0205日：2021span style=";font-family:仿宋_GB2312;font-size:21px">月05日，营业期限：20205日span>年02月05日至2051年0204日pan>月04日，经营范围包括：非居住房地产租赁。

4.上海康益经济发展公司（以下简称“康益公司”），统一社会信用代码：91310114133642349C，类型：其他有限责任公司，注册地址：上海市嘉定区曹安 路4383号，法定代表人：毛玉林，注册资本：人民币500.0000万元整，成立日期：1995年02月15日，营业期限：1995年02月15日至2045年02月14日，经营范围包括：企业管理；物业管理；停车场服务；自有房屋租赁。为安亭镇联群村村属企业。

（二）合同签订情况

2021年6月，康益公司与梦缘公司签订《农村集体房屋租赁合同》和《安全管理协议》，将位于春浓路228号的场所共计4780平方米出租给梦缘公司，租赁合同每两年一签，最新租赁期限自2023年6月1日至2025年5月31日止。

2022年，梦缘公司与盛视天辰公司签订《房屋租赁合同》将承租的春浓路228号的场所转租给盛视天辰公司，租赁期限自2022年9月1日至2024年8月31日止。2025年，双方又完成合同的续签，租赁期限自2024年9月1日至2025年5月31日止。

2022年，盛视天辰公司将春浓路228号场所内北面厂房的二层东侧390平方米面积分租给美帘达公司，双方签订了《租赁合同》和《安全管理协议》，最新租赁合同期限自2024年11月1日至2025年10月30日止。在租赁合同中，盛视天辰公司委托上海彰旷企业管理有限公司对春浓路228号场所实行管理服务，后因价格问题，委托管理服务未能谈妥，春浓路228号场所实际仍由盛视天辰公司进行管理。

    （三）事故相关单位安全管理情况

1.美帘达公司未建立安全生产责任制和安全生产规章制度，未对员工进行必要的安全培训教育。

2.盛视天辰公司建立了初步的安全生产规章制度，但其规章制度与实际经营业务不符，未制定厂房出租的安全管理制度，未建立安全生产责任制。

3.梦缘公司未建立安全生产责任制和安全生产规章制度。

4.康益公司未建立安全生产责任制和安全生产规章制度。

（四）事故设备情况

事故设备为升降作业平台（以下简称“升降机”），由泰兴市海舫机电设备厂（以下简称“海舫公司”）生产制造，其型号规格为SJD-0.45,额定载荷450kg，升降行程3.6m，出厂日期为2022年8月，生产编号为8-55。事故升降机置于井道中使用，停层数为2层（图1-1，图1-2）。

2022年8月，盛视天辰公司向海舫公司采购升降机，由海舫公司派员安装在春浓路228号场所北楼东侧。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2025年4月9日9时40分45秒，美帘达公司员工李桂勤从北面厂房东侧楼梯下楼后，走到对面升降机处，抬手按了一下后走向厂房外的东面。9时51分55秒，李桂勤从厂区东面返回进入升降机，随后升降机发出“哐嘡”一声巨响。

听到巨响后，周边人员开始查看升降机情况。因升降机卷帘门关闭，仅北面厂房二层西侧的租户可通过卷帘门和墙壁的缝隙查看到升降机内部的情况。美帘达公司位于二层升降机的东侧，其法定代表人徐学兵通过西侧的租户得知升降机内卡了一个人，急忙寻找该公司的4名员工，发现李桂勤不见了。9时54分许，徐学兵拨打了“119”和“120”电话。

（二）应急救援情况

消防救援人员到场后，对升降机卷帘门进行破拆，将卡在升降机平台和楼层夹缝间的李桂勤救出。经“120”救护人员现场确认，李桂勤已经死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

死者：李桂勤，女，49岁，汉族，安徽省利辛县人，系美帘达公司员工。李桂勤于2024年8月进入美帘达公司担任操作工，双方未签订劳动合同，未缴纳社保。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币105万元（死者善后赔偿费用）。

四、鉴定、调查及事故现场情况

（一）鉴定情况

上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认书》确认，李桂勤死亡原因为“颅脑损伤”。

（二）相关调查情况

1.调查组调取的现场监控视频可见，事发前的4月2日、4月8日上班时，李桂勤存在独自乘坐北面厂房东侧升降机上楼的情况。

2.春浓路228号北面厂房二层共4家租户，升降机西侧3家，升降机东侧1家（美帘达公司）。4家租户共同使用该升降机上下货。升降机停靠在2层时，升降机两侧卷帘门打开，连通西侧3家租户和东侧的美帘达公司，升降机被当作“通道”使用。

3.2022年8月，盛视天辰公司向海舫公司采购升降机，盛视天辰公司的股东王祖岳根据海舫公司提供的升降机尺寸安排对北面厂房二层楼板进行开孔。因开孔尺寸大于升降机开孔要求尺寸，升降机平台地槛与北面厂房二层楼板之间存在约10厘米的间隙，该间隙导致租户使用拖车时，拖车轮胎易卡入间隙。王祖岳起初安排使用铁板临时覆盖间隙，后因在实际使用过程中不方便，王祖岳又安排人员用膨胀螺丝在二层楼板上固定方管以填补间隙，但实际使用后又出现了螺丝松动的问题，故王祖岳又安排将原本固定在二层楼板上的方管焊接至升降机平台的地槛侧面，直至事故发生。

（三）事故现场情况

1. 升降机一层东侧设有一个出入口，层门外观无异常（图2）。层门入口处张贴有设备铭牌、警示标志及额定载荷标识。警示标志上明示了“严禁载人”的使用要求（图3）。

     2.升降机在二层设有东、西两个出入口，每个出入口均设有层门，其中东侧层门设有内外两层，外层层门为手动开关，内层层门的开闭与升降机平台（以下简称“平台”）电气连锁，由升降机自动控制。内层层门在人员施救时被破坏（图4、图5）。

 3.平台位于二层，平台南侧高，北侧低，呈倾斜状（图5）。平台处于越程状态，升降机的限位撞块处于上极限限位开关上方，极限限位开关摆臂处于下压状态（图6）。

  4.升降机顶部的塑钢扣板以及木质支撑骨架发生了断裂和脱落（图7）。根据现场尺寸测量数据推算，平台在上极限位置时（车轮导轨终端止挡位置），平台侧面护栏具备碰到升降机顶部的塑钢扣板的条件。

5.升降机立柱由槽钢焊接而成，立柱兼为平台导轨，在导轨终端焊接有一段规格较小的槽钢，上段槽钢的端面正好位于轨道中间，具有防止脱轨的止挡功能。东南角立柱的两段槽钢的连接焊缝上以及在上段槽钢端部分别发现有摩擦和撞击痕迹（图8-1、8-2、8-3）。正常工作情况下由于升降机有两道限位保护，车轮无法到达此位置，因此推断此痕迹在本次事故中产生。

6.二层西侧层门口楼板表层水泥出现大面积崩裂，西北侧崩裂的水泥块呈粉碎状，其他位置崩裂的水泥为整片剥离状（图9、图10）。平台上散落有少量水泥块（图11），推断此水泥块由西北角处崩出。

  7.对井道底部进行检查：未发现液压系统存在泄露和油管崩裂现象；在井道底部西北角发现散落有水泥块，推断这些水泥块是从二层西北角掉落的；在井道底坑中发现有一根方管（图12），经过比对，确认该方管从平台西侧地槛上脱落（图13）。

8.对坠落井道的方管进行检查：该方管的连接焊缝撕裂，并在方管上形成了一个撕裂的口子（图14）；方管在撕裂的焊缝处发生向下弯曲变形（图15），向下弯曲是由于方管北侧受到向下的作用力造成；方管表面沿长度方向（靠近二层西面井道壁的一侧）多处发现有与水泥摩擦的痕迹（图16），并在端部发现有残留的水泥（图17）。根据以上检查情况可以推断：升降机在上行过程中平台的地槛（方管）与井道壁发生干涉，造成地槛最外侧一根方管变形、焊缝撕裂和拉脱，最终坠落井道底坑。

9.南侧两根立柱在二楼附着位置的水泥结构均出现了开裂现象（图18），这说明升降机立柱受到了巨大的外力，在此外力作用下造成膨胀螺栓连接处的水泥结构发生了开裂。

10.对井道和平台的宽度进行测量：井道东西方向宽度约2610mm，平台东西方向宽度约2580mm（含坠落井道的方管宽度）（图19），二层东侧层站处平台地槛与井道壁之间的距离约45mm（图20）。测量数据显示：平台宽度与间隙之和已经大于2610mm，这充分证明了事故发生时升降机在平台西侧具备发生平台与井道干涉，造成平台卡阻的条件。平台最外侧的方管脱落后平台西侧地槛与井道壁之间最小距离印证了这一情况（图21）。

11.在通电状态下，试验上极限限位开关功能。上极限限位开关动作，则升降平台向下运行，上极限限位摆臂恢复常态，升降平台停止运行。经试验，上极限开关功能无异常。

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.李桂勤安全意识缺乏。忽视升降机一层层门入口处张贴的《升降平台使用和安全提示》及警示标志明示的“严禁载人”的使用要求，违章乘坐升降机。

2.升降机运行过程存在隐患。升降机上行过程中，由于升降机导向轮和轨道间存在间隙，且此间隙与平台外廓跟井道壁之间的间隙不匹配，造成平台地槛与井道壁发生干涉，引发平台上行受到卡阻，在卡阻力的作用下，二层层门处的水泥崩裂以及平台地槛外侧方管脱落，导致平台发生瞬间上冲，造成平台上的李桂勤跌入平台与层门间的夹缝中，被随后自由下落的平台撞击并挤压致死。

（二）间接原因分析

1.美帘达公司未对从业人员进行必要的安全教育培训，对升降机的使用风险了解不够，致使从业人员安全意识、安全知识及风险防范意识缺乏；对从业人员违章乘坐升降机的情况失察失管，是导致事故发生的间接原因之一。

2.盛视天辰公司自行在升降机平台的地槛侧面焊接方管未经生产厂家安全验证；未发现升降机运行时存在卡阻的风险并及时采取有效管控措施，未能及时发现并消除升降机运行中存在的安全隐患，隐患排查治理工作缺失、对升降机设备的安全管理缺失；未根据公司实际经营状况制定相应的安全生产管理制度及安全操作规程，是导致事故发生的间接原因之二。

3.梦缘公司未履行出租方的安全生产管理职责，未建立对承租单位的安全管理规章制度，未开展安全检查，对盛视天辰公司安装升降机平台并因此产生的事故隐患失察失管，未能及时发现和消除出租场所存在的安全隐患，对承租单位的安全生产工作统一协调、管理缺失，是导致事故发生的间接原因之三。

4.康益公司未有效履行出租方的安全生产管理职责，未建立对承租单位的安全管理规章制度，对出租厂房安装升降机平台并因此产生事故隐患的情况失察失管，安全检查不到位，未能及时发现和消除出租场所存在的安全隐患，对承租单位的安全生产工作统一协调、管理不细致，是导致事故发生的间接原因之四。

六、对事故责任者的责任认定和处理建议

（一）建议免予追究的责任人员

1.李桂勤，美帘达公司操作工。缺乏必要的安全意识和安全知识，忽视升降机一层层门入口处张贴的“严禁载人”的警示标志及使用要求，违规乘坐升降机，对事故发生负有直接责任。

鉴于李桂勤已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的责任人员

1.徐学兵，美帘达公司法定代表人。未建立并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未对作业人员进行必要的安全生产教育培训，对从业人员经常性违章乘坐升降机的情况失察失管，对事故发生负有管理责任。

2.王祖岳，盛视天辰公司股东、实际负责人。未建立安全生产责任制，虽建立了初步的安全生产规章制度，但规章制度与其实际经营业务不符，未制定厂房出租的安全管理制度，自行改装升降机致使平台地槛与井道壁发生干涉，未能及时排查发现升降机运行过程中存在的安全隐患，对事故发生负有管理责任。

3.杨寅，梦缘公司副总经理、安全负责人。未有效履行出租方的安全生产职责，未建立安全生产责任制，未制定厂房出租的安全管理制度，未能及时排查发现安装使用升降机所产生的安全隐患，对事故发生负有管理责任。

4.万剑锋，康益公司经理，负责出租厂房安全管理。未有效履行出租方的安全生产管理职责，未认真落实厂房出租转租过程中各方的安全生产责任，未组织拟定厂房出租的安全管理制度，日常安全检查不到位，未能及时排查发现安装使用升降机所产生的安全隐患，对事故发生负有管理责任。

建议区应急管理局依法分别对徐学兵、王祖岳、杨寅、万剑锋给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）美帘达公司要深刻吸取此次事故教训，严格遵守国家法律法规的规定，规范用工、规范生产经营；要建立健全并严格落实本单位全员安全生产责任制和安全生产规章制度，建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除各类安全事故隐患；要切实加强对从业人员的安全生产教育和培训，向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，增强从业人员的安全意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，并督促从业人员严格执行。

（二）盛视天辰公司要深刻吸取此次事故教训，加强对升降机设备的安全管理，认真评估承租场所内所有升降机的安全状况，排查出的设施隐患要请专业单位进行整改；要针对此次事故对所有承租单位进行专题警示教育，坚决防止升降机违规载人的情况再次发生；要规范对出租场所的管理，建立健全并认真落实厂房出租安全管理规章制度和出租承租的各方安全生产责任，切实加强对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，认真开展安全检查，发现安全问题的，及时督促整改。

（三）梦缘公司、康益公司要深刻吸取此次事故教训，切实加强对出租场所的管理。要建立健全并认真落实厂房出租安全管理规章制度和出租承租分租的各方安全生产责任，认真落实本单位的安全生产责任；要加强对承租分租单位的安全生产工作统一协调、管理，认真开展出租场所的隐患排查治理工作，规范开展日常安全检查，及时发现各类安全事故隐患并督促相关单位整改闭环，坚决防止类似事故再次发生。

嘉定区生产安全事故调查组

2025年6月16日

嘉定安亭春浓路228号“4·9”一般机械伤害事故调查报告.pdf