嘉定区应急管理局

2025年6月13日7时27分许，位于嘉定区徐行镇和桥路469号内的上海磊盈包装材料有限公司（以下简称“磊盈公司”）发生一起其他伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约113万元。 

事故发生后，依据有关法律法规规定，嘉定区人民政府成立了由区应急管理局、市场监管局、公安分局、总工会、徐行镇人民政府组成的事故调查组，对本次事故开展调查工作。调查过程邀请区检察院参与，聘请了特种设备领域的专家进行技术分析。调查组通过现场勘查、视频分析、资料调阅、人员问询等调查取证工作，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

经事故调查组调查认定，这是一起与特种设备（叉车）操作相关的一般等级其他伤害生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1. 事故发生单位名称：磊盈公司；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：上海市嘉定区封周路655号14幢201室J1460；法定代表人：苏磊；统一社会信用代码：9131******320870005T；成立日期：2014年11月10日；营业期限：2014年11月10日至2044年11月09日；经营范围：包装材料、建筑材料、五金交电、橡胶制品、塑料制品、金属材料、装潢材料、广告材料（除危险化学品）、家具、环保设备、电子产品、工艺品、日用百货、珠宝首饰、服装服饰、鞋帽、体育用品、家居用品、劳防用品的销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

磊盈公司是一家小微企业，员工主要为苏磊及其父母、妻子，主要从事包装材料、建筑材料的经营加工等活动。公司日常经营管理均由苏磊负责。事故发生前，磊盈公司未按照规定制定叉车安全管理制度、岗位责任制和安全操作规程，未制定叉车专项应急预案并开展应急演练，未开展员工的特种设备安全教育，未配备兼职安全管理人员，未开展特种设备隐患“日排查、周管控、月调度”的相关工作。

2.事故场所出租单位：上海伯龙木业有限公司（以下简称伯龙公司）；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；住所：上海市嘉定区徐行镇和桥路475号B区；法定代表人：张伯龙；统一社会信用代码：9131******752910621N；成立日期：2003年7月21日；登记机关：嘉定区市场监督管理局；营业期限：2003年7月21日至 2043年7月20日；经营范围:木器加工，机械加工，五金加工，室内装潢、装饰设计，机械设备、五金交电、家具的销售，房屋租赁。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

磊盈公司租赁伯龙公司位于嘉定区徐行镇和桥路469号内的厂房仓库从事包装材料、建筑材料的经营加工等活动。磊盈公司与伯龙公司签订有租赁合同，租赁期自2023年10月15日起至2026年10月14日止。

（二）事故设备情况

事故设备使用单位：磊盈公司；设备名称：内燃平衡重式叉车；制造厂家：安徽合力股份有限公司，型号为CPC30，制造许可证TS******341-2016，配置号X2，额定起重量3000kg，产品编号020309B1350，自重4355kg。该叉车于2025年3月11日经上海市宝山区特种设备监督检验所检验合格，检验有效期至2027年3月。车牌号：场内沪D-10790，注册代码：511031011******030146。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2025年6月13日6时40分许，死者张善彬驾驶车牌号为沪FD5301的红色货车，从位于苏州富田工业园的上海忠铭木业有限公司（以下简称为忠铭木业公司）仓库装载一车货物到嘉定区和桥路469号内的磊盈公司送货。货物为磊盈公司向忠铭木业公司订购的胶合板和胶合板木条，用途是制作包装箱。货车装载的胶合板体积约3立方米、重量约2.1吨，胶合板木条体积约7.2立方米、重量约4.35吨。

7时8分许，张善彬驾驶货车来到磊盈公司。7时17分至7时20分期间，张善彬操作磊盈公司的叉车将胶合板从货车上叉运至仓库内（注：张善彬无特种设备作业证）。7时24分许，张善彬又将货车倒车至磊盈公司仓库东侧大门口附近，并将车厢侧边对准门口，然后停车走下货车。此时货车车头朝向西边通道内侧，车尾朝向和桥路大门口方向。7时25分许，苏磊操纵叉车提升货叉插入车斗上的货物下方，张善彬在货车上将原本覆盖在货物上的覆布掀开，将雨布覆盖在货物上，然后下货车并从叉车后方绕到叉车右侧。7时26分许，苏磊操纵叉车后退调整货叉位置，重新将货叉插入货车上的货物下方。7时27分35秒，苏磊操纵叉车提升货车上码好的整垛胶合板木条（总体积约7.2立方米、重量约4.35吨），并倒车准备进磊盈公司仓库内。此时叉车叉齿距地面1200mm，所叉货物重量约4350kg。7时27分46秒，在叉车叉着胶合板木条刚刚离开货车车厢时，张善彬走进叉齿上的胶合板木条和货车车厢中间的间隙位置。7时27分49秒，苏磊操纵叉车向仓库内倒车行驶，叉车后轮经过仓库门口处斜坡。7时27分50秒，叉车连带胶合板木条向正前方倾倒，滑落的胶合板木条将张善彬挤压到货车车厢侧边。（详见监控视频）

（二）应急救援情况

事故发生后，苏磊第一时间跳下叉车查看情况后，急忙驾驶叉车将货叉放下，叉车后轮着地、前倾滑落的胶合板木条归正，将张善彬救出。苏磊随即拨打了“120”急救电话，7时55分“120”救护人员抵达现场，将张善彬送往嘉定区中心医院救治，张善彬经医院抢救无效身亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者姓名：张善彬，男，汉族，58岁，山东省郓城县人，个人从事货物运输业务。

（二）事故直接经济损失

事故造成张善彬1人死亡，现场叉车等设备无损坏，直接经济损失约113万（赔偿费用）。

四、鉴定、调查及事故现场情况

（一）死亡原因鉴定

上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认书》确认，张善彬死亡原因为“创伤性休克”。

（二）相关调查情况

事故叉车作业人员情况

姓名：苏磊，男，汉族，39岁，安徽省凤台县人，为磊盈公司法定代表人，取得特种设备作业人员证书（叉车司机 N1），有效期至2028年6月。

（三）现场勘察情况

1.勘查时现场状态

事故发生于两排厂房中间的通道内，通道呈东西走向，事故现场场地作业空间比较狭窄；事发时叉车将胶合板木条整垛从货车上卸运下来，胶合板木条长6米，由于过道空间不足，叉车倒车准备进入加工车间大门内，门前有一高度与坡度比为1：6（坡高150mm、坡长900mm）的斜坡。监控视频显示：事发时叉车叉齿距地面高1200mm，叉车后轮在退到斜坡坡顶时，叉车发生前倾，胶合板木条滑落，事故发生。（监控视频，图1）

2.事故车辆

根据铭牌和定期检验报告，事故车辆为内燃平衡重式叉车，型号CPC30，生产单位为安徽合力股份有限公司生产，出厂编号020309B1350，场内机动车号牌为沪D10790，于2025年03月11日经上海市宝山区特种设备监督检验所检验合格，检验有效期至2027年3月。（见图2-1、图2-2）

3.检查和试验

经专家现场检查与试验,叉车主要结构完好，动力系统、行驶系统、制动系统、转向系统均未发现异常，工作操作手柄动作灵活，无卡阻现象，手柄设置位置和操作方向符合相关安全技术规定要求。现场检查与试验未见设备本体存在安全性能缺陷。

4.相关尺寸测量

根据叉车型号和现场测量，相关参数如下：

叉车自重加司机重量Gn=4355+70=4425 kg

叉车自重质心距前轴距离L2=1030 mm

叉车自重质心高度h₂ = 700mm

叉车前后轴距 2060mm

货物载荷重量 F_Z=4350kg

货物载荷质心到前轴距离L₁=1050mm

根据货物的宽度约 1200mm，

货物质心到叉齿根部的距离为 600mm，

倾覆时货物质心高度 h₁=1800mm。

（四）技术分析

根据叉车上的叉车载荷曲线图可查询到，货物重心高度1800mm，距离前轴水平距离为1050mm时（距离叉齿根部600mm），叉车额定起重量为2800kg。事发时货物重量已经达到4350kg，处于严重超载状态。

 根据相关数据可以计算出叉车从货车上将货物刚刚叉运离开货车时，叉车的纵向抗倾覆力矩为：

M_抗倾覆=4425*10*1.030=45578 N•m

此时由货物重量产生的叉车向前方的倾覆力矩为：

M_倾覆=4350*10*1.05=45675 N•m

M_抗倾覆≈M_倾覆

加上各种摩擦阻力，此时叉车抗倾覆力矩和货物产生的倾覆力矩处于平衡的临界状态，叉车车身能勉强保持不倾覆。

 随着叉车叉运着货物向后倒车进入车间大门，叉车后轮行驶上高度为150mm的斜坡顶端，这时叉车的倾覆力矩和抗倾覆力矩发生了改变（见图4），此时抗倾覆力矩为：

M_抗倾覆=G_n * 10 *（L₂-h₂*sin(4⁰))

=4425 * 10 *（1.03-0.7*sin (4⁰))=43497.8  N•m

此时由货物重量产生的向叉车前方的倾覆力矩为：

M_倾覆 =F_Z * 10 *（L₁+h₁*sin(4⁰))

=4350 * 10 * (1.05+1.8 * sin(4⁰))=51136 .9 N•m

M_倾覆> M_抗倾覆

由于货物重力产生的倾覆力矩大于叉车本身的抗倾覆力矩，又由于叉车倒车行驶到斜坡顶点的过程中，后轮受到地面支撑力的冲击，进一步削弱了叉车的抗倾覆性，导致叉车向车头倾覆，货物滑出叉齿，将处于叉车和货车之间狭小空间的货车司机挤压在货物下面，导致本起事故的发生。

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：苏磊作业时违反叉车操作规程，作业过程中严重超载，且负载作业时采用倒车上坡的方式行进，进一步增大了叉车倾覆严重程度，造成叉车向前发生倾覆。死者张善彬安全防范意识淡薄，叉车作业时擅自进入危险区域，且空间狭小，未能及时逃离，导致死亡伤害事故的发生。

（二）间接原因分析

1.苏磊未认真履行企业主要负责人安全生产职责,缺乏安全管理意识。未组织对叉车开展有效的日常管理,未组织制定叉车相关安全管理制度,未组织开展叉车安全教育和培训,致使磊盈公司对叉车安全管理缺失,是导致事故发生的间接原因之一。

2.磊盈公司未落实企业安全生产主体责任,日常安全管理缺失。未按照规定制定叉车安全管理制度,岗位责任制和操作规程,未制定叉车专项应急预案并开展应急演练;未开展员工的特种设备安全教育;未配备兼职安全管理员,未开展特种设备隐患“日排查、周管控、月调度”的相关工作,是导致事故发生的间接原因之二。

六、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1. 叉车司机苏磊，未认真履行企业主要负责人安全生产职责，安全意识缺乏。未组织对叉车开展有效的日常管理，未组织制定叉车相关安全管理制度，未组织开展叉车安全教育和培训，致使磊盈公司对叉车安全管理缺失。在叉车作业过程中严重超载，且负载作业时采用倒车上坡的方式行进，进一步增大了叉车倾覆严重程度，造成叉车向前发生倾覆，最终导致张善彬被挤压身亡，对本次事故发生负有直接及领导责任。

建议移送司法机关处理。

2. 张善彬，安全防范意识缺乏，叉车作业时擅自进入危险区域，且空间狭小，胶合板木条前倾滑落时未能及时逃离，导致死亡伤害事故的发生，对事故负有直接责任。

鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

磊盈公司未落实企业安全生产主体责任，日常安全管理缺失。未按照规定制定叉车安全管理制度，岗位责任制和操作规程，未制定叉车专项应急预案并开展应急演练，未开展员工的特种设备安全教育，未配备兼职安全管理员，未开展特种设备隐患“日排查、周管控、月调度”相关工作，对事故发生负有责任。

建议由区市场监管局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条的规定给予其行政处罚。

（三）其他处理建议

调查中发现，伯龙公司作为嘉定区徐行镇和桥路469号场所的出租方，未认真履行出租方的安全生产管理职责，对承租单位的安全生产工作统一协调、管理不力，安全检查不到位，未有效督促承租方落实安全管理职责。

建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条的规定给予其行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）磊盈公司要深刻吸取事故教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》和《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》等法律法规的规定，进一步落实企业安全主体责任，完善特种设备管理制度，制定叉车操作规程、岗位责任制、应急预案等安全管理制度，并加强日常安全生产管理，健全“日管控、周排查、月调度”工作机制，确保各项安全制度有效执行。

（二）磊盈公司应结合事故教训，举一反三，加强日常安全教育和培训工作，全面提高安全防范意识，督促相关作业人员持证上岗，在操作特种设备时严格遵守操作规程，避免再次出现违反特种设备操作规程的违法行为。

（三）伯龙公司要认真汲取此次事故教训，切实履行出租方的安全生产管理职责，落实承租方的安全管理职责；要建立健全并严格落实安全生产规章制度，加强对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，仔细开展园区内的安全检查，及时发现并督促整改各类事故隐患，防止事故再次发生。

嘉定区生产安全事故调查组

2025年8月25日

嘉定徐行上海磊盈包装材料有限公司 “6·13”一般其他伤害事故调查报告.pdf