嘉定区应急管理局

2025年4月26日4时3分许，位于嘉定区南翔镇陈翔公路2299号的南翔印象城商业中心P2电梯井道内，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、区总工会、区市场局、南翔镇人民政府组成事故调查组，调查过程中聘请了上海市特种设备监督检验技术研究院的有关专家进行技术分析。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的高处坠落生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1.通力电梯有限公司上海分公司（以下简称“通力电梯上海分公司”），统一社会信用代码：91310000X0726843XH，类型：有限责任公司分公司(台港澳法人独资)，注册地址：上海市长宁区延安西路2299号8A86商铺，负责人：张智民，成立日期：1997年09月04日，营业期限：1997年09月04日至 2046年12月26日，经营范围包括：电梯检验检测服务，安装、改造、维修、 保养各类电梯、电扶梯、自动走道、自动门、停车系统和零部件。通力电梯上海分公司为南翔印象城商业中心电梯维保单位。

2.上海星信曼企业管理有限公司（以下简称“星信曼公司”），统一社会信用代码：9131******3125536597，类型：有限责任公司(外商投资、非独资)，注册地址：上海市嘉定区陈翔公路2299号，法定代表人：姚海波，注册资本：70000.0000万元,成立日期;2014年09月22日,营业期限：2014年09月22日 至 2044年09月21日，经营范围包括：企业管理，在上海市嘉定区南翔镇12街坊87丘地块上从事商业设施的开发、建造、出租、出售，物业管理及提供相关配套服务。星信曼公司为南翔印象城商业中心运营管理单位。

3.深圳万物商企物业服务有限公司上海分公司（以下简称“万物物业上海分公司”），统一社会信用代码：91310112MA1GC3ME1B，类型：有限责任公司分公司(台港澳法人独资) ，注册地址：上海市闵行区七宝镇北西街79、81号楼上B室，负责人：李伟亮，成立日期：2018年07月17日，营业期限：2018年07月17日 至 无固定期限，经营范围包括：物业管理。万物物业上海分公司为南翔印象城商业中心物业管理单位。

（二）合同签订情况

2024年8月31日，星信曼公司与通力电梯上海分公司签订《服务合同》和《相关方安全管理协议（两方）》，采购通力电梯上海分公司提供的2024年-2025年度电梯年度维护保养服务，服务合同限期2024年9月1日至2025年8月31日止。

2025年，星信曼公司与万物物业上海分公司签订《上海南翔印象城MEGA项目物业服务合同》，委托万物物业上海分公司对南翔印象城商业中心进行全方位的物业管理服务，服务期限从2025年4月1日起至2026年3月31日止。同时双方签订了《相关方安全管理协议（两方）》。该《物业管理服务合同》第一章第四款第一项第二条：“甲方招投标聘请合适的专业承包商并之签署合同，负责保养维修本项目内的大型公共设施和共享设备，包括保安、保洁、35千伏高配外委、消防系统、电梯系统、暖通空调系统专项维保、水箱池清洗、污水处理等，使其保持良好的运作状态，乙方应负责监督和督促承包商根据服务内容提供相应服务…。”

（三）事故相关单位安全管理情况

1.通力电梯上海分公司提供了安全生产责任制及安全操作规程，但存在操作规程制定不细致，作业审批流程不规范，隐患排查管理制度不完善，员工安全培训教育制度不彻底的情况。

2.星信曼公司提供了电梯维护保养方面的安全管理制度、相关方安全管理制度，但对相关方的安全生产管理职责不明确、安全责任落实不力，作业审批程序不规范。

3.万物物业上海分公司提供了安全教育培训管理制度、隐患排查治理制度、相关方安全管理制度，配备了专职电梯安全管理员，但未对电梯维保单位维保人员的安全作业情况进行有效地监管，作业审批流程未有效落实。

（四）事故设备情况

1.设备代码：311031011******110080

2.使用单位：上海星信曼企业管理有限公司

3.设备使用地点：陈翔公路2299号

4.制造单位：通力电梯有限公司

5.产品型号：KONE MonoSpace

6.额定速度：1.75m/s

7.额定载重量：1800kg

8.层站数：9层/9站

9.制造日期：2019年3月

10.电梯维保单位：通力电梯有限公司上海分公司

2024年11月13日，上海建科电梯检测技术有限公司对涉事电梯进行了自行检测，并于11月19日出具了检测报告，报告编号为BG-ZC-2024-031783，检测结论为“所检测项目均符合《电梯自行检测规则》(TSG T7008-2023)的相应要求”。最近一次维护保养时间为2025年4月16日。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2025年4月26日3时55分23秒，通力电梯上海分公司维保班组长孙传杰独自一人携带手拉工具箱进入南翔印象城6层P1、P2、P3客梯厅；55分33秒，孙传杰走到P2客梯控制柜门前，打开P2客梯控制柜面板，开始操作P2客梯控制柜，操作过程中，孙传杰将P2客梯厅门打开。

4时1分1秒，孙传杰进入P2客梯；1分20秒，孙传杰打开P2客梯内电梯灯；1分27秒，P2客梯厅门关闭；1分51秒，P2客梯厅门打开。

4时2分2秒，孙传杰走出P2客梯；2分7秒，孙传杰走到P2客梯控制柜门前操作P2客梯控制柜。

4时3分2秒，孙传杰关闭P2客梯控制柜门；3分5秒孙传杰将手拉工具箱放入P2客梯轿顶；3分10秒孙传杰进入P2客梯轿顶；3分13秒，P2客梯厅门关闭。

4月26日，通力电梯上海分公司维保技工李亚飞准备与前一天当班的孙传杰交接班，但未能联系到孙传杰。中午12时许，李亚飞接到维保主管魏凯的电话，得知“孙传杰一直没回家，家里人在找他”后，李亚飞开始找寻孙传杰，因当天凌晨3时58分，孙传杰在微信群中发过“P2停梯检查”，遂前往P2电梯查看情况。

（二）应急救援情况

4月26日12时30分许，李亚飞在P2客梯B3层电梯井内发现孙传杰趴在电梯底坑中，身旁都是血，随即拨打了“120”、“110”，经“120”救护人员现场确认，孙传杰已经死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

死者：孙传杰，男，31岁，汉族，江苏省泗阳县人，系通力电梯上海分公司维保班组长，与通力电梯上海分公司签订有劳动合同，正常缴纳社保。持有特种设备作业人员证书，作业项目：电梯修理，有效期至2026年9月。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币150万元。（死者善后赔偿费用）

四、鉴定、调查及事故现场情况

（一）鉴定情况

上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认书》确认，孙传杰死亡原因为“高坠”。

（二）事故现场情况

1.轿顶勘查情况

（1）电梯轿顶距离电梯厅地面高度为1260mm。（见图1）

（2）轿顶检修操作装置处于正常状态。（见图2）

3）轿顶机械锁定装置处于非停放位置且电气安全装置有效。（见图3、4）

（4）厅门对面侧的护栏有弯曲变形，靠近对重侧护栏上的照明灯具已损坏。（见图5、6）

（5）轿顶护栏高度为890mm，护栏离左侧、正面、右侧（以站在电梯厅面向井道为基准）井道壁的距离分别为550mm、550mm、360mm。（见图7-10）

 （6）轿顶对重侧护栏（编码器及抱闸下方）上有两处灰尘被擦去的痕迹。（见图11）

（7）编码器距离护栏顶部高度为1660mm，距离轿顶高度为2550mm；抱闸距离护栏顶部高度为1250mm，距离轿顶高度为2140mm。（见图12-14）

 2.控制柜勘查情况

紧急电动开关置于开的位置。（见图15、16）

3.底坑勘查情况

（1）电梯底坑内的血迹靠近电梯厅门侧。（见图17）

（2）底坑内用于检查限速器绳断裂或过分伸长的电气安全装置处于动作状态。（见图18）

 4.故障代码情况

根据通力电梯上海分公司提供的《印象城故障代码分析》（附件三），该型号电梯可以保存99个故障代码，无故障代码对应时间。系统保存的故障包括打检修或者安全回路断开(出现49次)、重开门时间超过1分钟(按门时间超过1分钟)(出现26次)、马达编码器故障(马达编码器未连接，损坏或线路问题)(出现10次)、抱闸检测失败(出现6次）等。

5.功能测试情况

现场勘查时，因涉事电梯轿顶机械锁定装置处于非停放位置、底坑内用于检查限速器绳断裂或过分伸长的电气安全装置处于动作状态，电梯轿厢无法移动，将上述装置恢复正常后，对涉事电梯进行了以下功能测试：

（1）操作紧急电动上、下运行功能均有效。

（2）操作轿顶检修装置上、下运行功能均有效。

（3）紧急电动运行及检修运行切换为正常状态后，电梯可正常运行。

（三）相关调查情况

1.通力电梯上海分公司全年365天在南翔印象城商业中心内配备2名电梯工驻店。电梯保养及维修分为日常保养及维修和急修。日常保养及维修在非营业时间内完成，按照排班计划进行；急修需报备星信曼公司经审核同意后方可进行。

2.2025年4月22日，通力电梯上海分公司电梯云管家监测系统发出工单，提示南翔印象城商业中心P2客梯“SN000625抱闸模块损害风险”，该工单为预测性维护工单，短期内不影响电梯使用，可在下次电梯维保时一并处理。

3.2025年4月25日，南翔印象城商业中心驻店电梯工为班组长孙传杰和实习生潘华翔。4月26日2时许，二人按照排班计划更换手扶梯黄边后，孙传杰让潘华翔下班回家，自己一人留在南翔印象城商业中心内。

4.4月26日3时58分许，孙传杰在南翔印象城商业中心电梯运维工作联络群内发送“P2停梯检查”信息，后进入P2客梯轿顶。孙传杰进入P2客梯既不属于排班计划，也不属于急修。孙传杰在工作联络群内发送“P2停梯检查”信息后也未有其他人回应。

5.处理“SN000625抱闸模块损害风险”工单需操作电梯主机上的编码器及抱闸。孙传杰的身高约1700mm，根据现场勘查以及调查情况，推测事故发生时孙传杰应是站立在轿顶护栏上处理“SN000625抱闸模块损害风险”。

6.根据现场勘察及查询资料计算，P2客梯轿顶护栏距离电梯底坑高度约45975mm（孙传杰坠落高度）。

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

孙传杰安全意识缺乏，独自一人进行电梯维修作业，违反安全操作规程，冒险站立到轿顶护栏上处理“SN000625抱闸模块损害风险”，作业过程中不慎坠落至井道底部，导致死亡。

（二）间接原因分析

1.通力电梯上海分公司对从业人员安全生产教育培训工作不到位，未有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，致使从业人员缺乏必要的安全意识，违反安全操作规程冒险作业，是导致事故发生的间接原因之一。

2.通力电梯上海分公司未严格落实全员安全生产责任制，维修作业现场未明确安全监护人员，作业现场的安全生产管理工作缺失，是导致事故发生的间接原因之二。

3.星信曼公司未有效落实万物物业上海分公司对电梯维修承包商提供服务的监督和督促责任，电梯维修作业审批制度缺失，作业审批流程职责划分不明确，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不力，是导致事故发生的间接原因之三。

六、事故责任认定和处理建议

（一）建议免予追究

孙传杰，通力电梯上海分公司维保班组长。安全意识缺乏，独自一人进行电梯维修作业，违反安全操作规程，冒险站立到轿顶护栏上处理“SN000625抱闸模块损害风险”，作业过程中不慎坠落至井道底部，对事故发生负有直接责任。

鉴于孙传杰已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）建议给予行政处罚

1.通力电梯上海分公司。未严格落实全员安全生产责任制，对从业人员安全生产教育培训工作不到位，未有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，作业现场的安全生产管理工作缺失，对事故发生负有责任。

2.钟英辉，通力电梯上海分公司维保总监。未严格落实电梯维保人员的岗位安全责任制和本单位的安全生产规章制度，未有效履行安全生产管理职责，对作业人员安全生产教育培训不到位，作业现场的安全生产管理工作缺失，对事故发生负有管理责任。

3.陈浩，星信曼公司物业总监。未认真履行安全生产管理职责，未有效落实万物物业上海分公司对电梯维修承包商提供服务的监督和督促责任，电梯维修作业审批制度缺失，作业审批流程职责划分不明确，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不力，对事故发生负有管理责任。

建议区应急管理局依法分别对通力电梯上海分公司、钟英辉、陈浩给予行政处罚。

（三）建议内部处理

1.唐豪，通力电梯上海分公司维保经理。未严格落实本单位的安全生产规章制度，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，对制定的安全操作规程执行不力，对作业人员进行安全生产教育培训不到位，对事故发生负有管理责任。

2.吴文强，通力电梯上海分公司维保工地经理。未有效履行本岗位的安全生产管理职责，对作业班组的安全生产教育培训流于形式，作业现场的安全生产管理工作缺失，隐患排查工作开展不力，对事故发生负有管理责任。

3.魏凯，通力电梯公司上海分公司维保主管。未有效履行本岗位的安全生产管理职责，对驻场作业人员安全生产教育培训不到位，作业现场的安全生产管理工作缺失，致使作业人员安全意识缺乏，违章冒险作业，对事故发生负有管理责任。

4.冯仰思，通力电梯上海分公司安全经理。未有效履行本岗位的安全生产管理职责，组织开展本单位生产安全事故隐患排查治理工作不力，未及时发现并消除电梯检维修作业中存在的事故隐患，对作业人员安全生产教育培训工作不力，致使作业现场的安全生产管理工作缺失，对事故发生负有管理责任。

责成通力电梯上海分公司按照公司相关规定对唐豪、吴文强、魏凯、冯仰思进行处理，并将处理结果报事故调查组。

5.江海波，万物物业上海分公司项目经理。未有效监督和督促承包商的电梯维修服务内容，致使电梯维修作业现场安全生产管理工作缺失，对事故发生负有管理责任。

6.韩军，万物物业上海分公司南翔印象城电梯管理员。未有效履行电梯安全管理员的工作职责，对维保人员安全教育培训不到位，未对电梯维保单位的维保人员安全作业情况进行有效地监管，对事故的发生负有管理责任。

责成万物物业上海分公司按照公司的相关规定对江海波、韩军进行处理，并将处理结果报事故调查组。

七、整改防范措施建议

（一）通力电梯上海分公司要深刻吸取此次事故教训，加强对作业人员的安全生产教育培训工作，针对此次事故对公司全体维保人员开展专题警示教育，切实增强作业人员的安全意识；要压实全员安全生产责任制、拧紧责任链条，健全作业审批制度、规范作业审批流程，明确维修作业现场的安全监护人员，加强对作业现场的安全生产管理，确保作业现场安全操作规程的遵守和安全措施的落实；要仔细评估作业现场存在的事故风险隐患，防止事故的再次发生。

（二）星信曼公司要严格落实承租方、承包方的安全生产责任，压实物业管理方的监督、督促职责，切实加强对承租方、承包方的安全生产工作统一协调、管理；要完善作业审批制度，明确划分作业审批职责，确保作业审批制度执行到位；要对进场作业单位认真开展安全警示教育工作，加强对进场作业单位人员的安全管理；要认真组织开展安全生产检查，及时发现并督促整改各类安全事故隐患。

（三）万物物业上海分公司要认真落实安全生产责任，切实履行监督和督促职责；要提升安全管理水平，完善作业审批制度，明确责任链条，规范作业审批流程；要健全并落实现场看管制度，加强对各类作业现场的安全生产管理。

嘉定区生产安全事故调查组

                              2025年7月10日

嘉定南翔通力电梯有限公司上海分公司“4·26”一般高处坠落事故调查报告.pdf