嘉定区企业安全生产标准化三级申请材料清单（2025模板）

企业名称

生产经营场所地址

类    型

从业人员数

（                      ）人

企业大中小型划分

£大型       £中型       £小型     

安全管理机构

法定代表人

电  话

传    真

联 系 人

电  话

传    真

手  机

电子信箱

企业安全生产标准化建设工作：□企业自主开展       

□聘请技术服务机构提供安全生产标准化建设咨询、辅导，咨询、辅导机构名称：

本次自评前本企业（专业）曾经取得的标准化等级：□一级   □二级   □三级   £小微企业   □无

如果是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：

企业安全生产标准化工作组主要成员

姓  名

所在部门及职务/职称

电  话

备  注

组长

成员

自评总结

1.企业概况（主要包括经营范围、主营业务、企业规模（含职工人数）、机构设置、在行业中所处地位、安全生产工作特点等）。

2.企业生产安全事故情况（本自评年度内，包括事故起数、伤亡人数、财产损失等

）。

3. 企业安全生产标准化工作取得成效。

4. 自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况（需另附表）。

5. 企业主要负责人承诺书（申请定级的企业提交，应当符合定级办法第八条要求）。

6、申请直接换证的企业需要提交期满直接换证申请表。

上级主管单位意见或街镇、工业区应急管理部门意见：

该企业符合（不符合）申请条件。

                （主管单位盖章）

                                               年    月    日

区应急管理局意见：

该企业符合（不符合）申请条件。

                     （应急管理部门盖章）

                                               年    月    日

地址

行业

专业

法定代表人

联系人

电话

原有等级

原发证日期

期满换证必备条件：

（1）按照规定开展自评，提交近3年自评报告，并在企业内部公示

□是 □否

（2）未发生生产安全死亡事故

□是 □否

（3）一级企业未发生总计重伤3人及以上或者直接经济损失总计100万元及以上的生产安全事故，二级、三级企业未发生总计重伤5人及以上或者直接经济损失总计500万元及以上的生产安全事故

□是 □否

（4）未发生造成重大社会不良影响的事件

□是 □否

（5）有关法律、法规、规章、标准及所属行业定级相关标准未作重大修订

□是 □否

（6）生产工艺、设备、产品、原辅材料等无重大变化，无新建、改建、扩建工程项目

□是 □否

企业申请结论：

法定代表人（签名）：

（申请企业盖章）

年    月    日

街镇、工业区应急管理部门意见：

                                                    负责人（签名）：

                                                          （盖章）    

年   月   日